مقاله بررسی جامع بیمه درمان در 102 صفحه ورد قابل ویرایش

صدور بیمه های درمان

الف- بیمه درمان گروهی

به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه های درمانی ناشی از بیماری و حادثه شرکت بیمه آسیا بیمه ای را تحت عنوان بیمه درمان بصورت گروهی و جهت گروه های بالای پنجاه نفر ارایه می نماید. بدین رو شرکت ها و موسساتی که تحت پوشش سازمان بیمه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای مشابه هستند می‎توانند با خرید این بیمه کارکنان خود و افراد تحت تکفل را که شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل آنان می باشد، تحت پوشش قرار دهند.

-پوششهای قابل ارایه:

1- جبران هزینه های دوران بستری در بیمارستان:

1/1- درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از حادثه یا بیماری، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن، سقف تعهدات سالیانه حداقل 000ر000ر5 ریال تا حداکثر 000ر000ر50 ریال قابل ارایه خواهد بود.

2/1- جبران هزینه های زایمان (طبیعی و سزارین) تا سقف یک در هزار مبلغ تعهد بیمارستانی و حداکثر تا مبلغ 000ر000ر5 ریال.

2- جبران هزینه های پاراکلینیکی و درمان سرپایی شامل:

1/2- سونوگرافی، ماموگرافی، ام.آر.آی، انواع اسکن و سیتی اسکن، رادیوتراپی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی تا سقف حداکثر 10 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3/2- شکستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم و تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم مشروط بر اینکه درجه نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد با تائید پزشک معتمد بیمه گر قبل از انجام عمل حداکثر برای هر چشم تا مبلغ 000ر500ر1 ریال قابل پرداخت است.

4- جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی شامل: جراحی مغز و اعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد بیمارستانی می‎باشد.

5- جبران هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000ر200 ریال و بین شهری 000ر500 ریال در سال می‎باشد.

6- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت فقدان امکانات لازم با تائید بیمه گر به خارج از کشور اعزام می‎شوند براساس ضوابط بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

- حداکثر سن بیمه شده برای گروه های کمتر از هزار نفر 60 سال می‎باشد و از آن به بعد بیمه گر اضافه نرخهای زیر را برای بیمه شدگان با بیش از سن 60 سال اعمال می نماید:

- 61 الی 69 سالگی تمام 50%

- 70 سالگی به بالا 100%

ب- بیمه مسافرین عازم به خارج از کشور:

شرکت بیمه آسیا به منظور رفاه حال هموطنانی که عازم خارج از کشور می باشند، با یک شرکت معتبر بیمه ای در خارج از کشور قرارداد همکاری منعقد نموده است که طی آن هزینه های درمانی بیمه شدگان در کشور مقصد، طبق ضوابط بیمه نامه تسویه می گردد.

پوششهای ارائه شده در این بیمه نامه شامل کلیه هزینه های درمانی، جراحی و بستری شدن بیمه شده که ناشی از حوادث یا بیماری ناگهانی بوده و به تجویز پزشک انجام پذیرد، می‎باشد. بدین ترتیب چنانچه بیمه شده در طول سفر یا مدت اقامت در خارج از کشور دچار حوادث (بجز حوادث ناشی از کارورزی) یا بیماری ناگهانی گردد (بجز بیماریهای موجود، عود شونده مزمن یا بیماریهایی که بیمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنکه مدت سفر از 92 روز متوالی تجاوز ننماید مشول استفاده از خدمات این بیمه نامه می‎باشد. از سایر مزایای این بیمه نامه می‎توان به موارد ذیل اشاره نمود:

1- تأمین فوریتهای دندانپزشکی به استثناء پرکردن قطعی و پروتز تا مبلغ 150 یورو.

2- رفع مشکلاتی نظیر مفقود یا ربوده شدن پاسپورت، بلیط، ویزا و مانند آن.

3- هزینه عیادت ضروری یک نفر ملاقات کننده در صورتی که بیمه شده مجبور به بستری شدن در بیمارستان بیش از 10 روز باشد.

4- هزینه انتقال جسد به ایران و هزینه های مربوط به آن.

5- مساعدتهای حقوقی نظیر تحت تعقیب قرار گرفتن به دلیل مسئولیت مدنی یا ایراد خسارت به اشخاص ثالث یا خشونت غیرعمدی یا عدم رعایت قانون به استثناء مسئولیت های ناشی از استفاده مالکیت یا نگهداری وسیله نقلیه موتوری تا مبلغ یک هزار یورو.

حداکثر مبلغ تعهد 000ر50 یورو برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه می‎باشد.

صدور بیمه نامه بصورت انفرادی بوده لیکن برای افرادی که طی یک گروه با مدت و مقصد یکسان نسبت به اخذ پوشش بیمه ای اقدام نمایند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفیف در نظر گرفته می‎شود.

پوشش بیمه نامه فقط در خارج از کشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهای هوایی و زمینی و دریایی کشور جمهوری اسلامی ایران به منظور شروع سفر لغایت ورود به مرزهای مورد اشاره به منظور پایان سفر و یا خاتمه مدت بیمه نامه هر کدام که مقدم باشد، ملاک عمل است.

حداکثر سن بیمه شدگان 80 سال تمام می‎باشد.

مدت بیمه نامه برحسب درخواست متقاضی از 1 الی 92 روز متوالی تعیین می گردد و قابل افزایش به 6 ماه و یکسال نیز می‎باشد.

این بیمه نامه در صورت عدم خروج بیمه شده از کشور و یا عدم دریافت ویزا با کسر مبلغی بعنوان هزینه اداری و حداکثر ظرف مدت 3 ماه از تاریخ صدور بیمه نامه قابل ابطال می‎باشد.

مراحل و مدارک موردنیاز صدور بیمه نامه:

1- تکمیل فرم پیشنهاد که شامل اطلاعات گذرنامه ای متقاضی می‎باشد.

2- ارایه گذرنامه یا تصویر آن جهت صدور بیمه نامه.

3- حق بیمه که بصورت نقدی دریافت می گردد.

پرداخت خسارت به دو طریق انجام می پذیرد:

1- مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه آسیا توسط معرفینامه

2- مراجعه مستقیم به مراکز درمانی

بیمه آسیا بمنظور صرفه جویی در هزینه ها و ایجاد تسهیلات با مراکز پزشکی قرارداد همکاری منعقد نموده بدینرو در صورتیکه بیمار تمایل به استفاده از این مراکز را داشته باشد می بایست مدارک لازم را تهیه به نزدیکترین واحد صدور معرفی نامه به مرکز درمانی مورد نظر و یا شرکت نمایندگی صادر کننده بیمه نامه مراجعه و نسبت به دریافت معرفی نامه براساس شرایط و مقررات بیمه نامه اقدام نماید. بیمار در هنگام ترخیص هزینه هائی را که در تعهد بیمه نامه نمی باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مرکز پزشکی به حساب بیمه آسیا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارک از طرف مرکز پزشکی تحویل بیمه آسیا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه های توافق شده با مرکز پزشکی پرداخت گردد ضمناً نماینده بیمه گذار می‎تواند پس از تسویه خسارت مدارک را جهت تحویل به بیمار به منظور ارائه به بیمه گران اول دریافت نماید.

در این صورت بیمه شده موظف است پس از دریافت چک خسارت خود از بیمه گر اول فتوکپی برابر اصل و یا تائیدیه مبلغ پرداخت شده را به همراه فتوکپی مدارک جهت برآورد قطعی خسارت و تسویه حساب به بیمه آسیا تحویل نماید.

3- در صورتیکه بیمار استفاده از خدمات مراکز درمانی بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخیص کلیه هزینه ها را پرداخت، متعاقبا به بیمه گر اول خود مراجعه پس از دریافت سهم وی از هزینه های انجام شده مدارک پزشکی را که توسط بیهم گر اول برابر اصل شده و یا با ضمیمه نمودن تائیدیه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بیمه آسیا تحویل نماید. روش محاسبه خسارت مربوط به اینگونه صورت هزینه ها مطابق با تعرفه های توافق شده با مراکز پزشکی همطراز و طرف قرارداد با بیمه آسیا خواهد بود.

مدارک لازم جهت صدور معرفینامه بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود

طرف قرارداد با بیمه آسیا

1- یک قطعه آخرین عکس بیمار.

2- رونوشت آخرین حکم کارگزینی و یا آخرین فیش حقوقی بیمه شده اصلی و یا آخرین لیست حقوق و دستمزد ارسالی از جانب بیمه گذار به بیمه گر اول که توسط بیمه گذار برابر اصل شده باشد.

3- اصل شناسنامه بیمه شده اصلی و بیمار.

4- تکمیل قسمت اول فرم بستری شدن در بیمارستان توسط بیمه گذار.

5- گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و نام بیمارستان موردنظر و تاریخ دقیق بستری.

6- اصل دفترچه عکسدار تأمین درمان از سازمان بیمه تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی و یا سایر بیمه گران (طبق شرایط بیمه نامه) بیمه شده اصلی و بیمار برای بیمه شدگان تحت پوشش مراکز یاد شده معتبر در تاریخ بستری.

7- گزارش مشروح حادثه برای بیمه شدگان حادثه دیده برحسب مورد تنظیم شده از طرف بازرس شعبه تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه گران مشابه و یا مقامات ذیصلاح.

8- برای انجام عمل های سنگ شکن و D & C (کورتاژ) جواب سونوگرافی و سینه، جواب ماموگرافی الزامیست.

9- رادیوگرافی مربوط به اعمال جراحی بینی.

10- برای انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بیمار با مدارک لازم شخصاً مراجعه نماید.

11- اصل برگه اتورفراکتومتر (مربوط به تعیین دید چشم) منضم به گواهی پزشک معالج جهت انجام اعمال جراحی به طریق لیزیک.

12- فرم کامپیوتری عمل PRK مربوط به رفع عیوب انکساری چشم بعد از عمل جراحی ارائه گردد.

مدارک فوق شامل بیمارانی که به صورت آزاد در مراکز پزشکی بستری خواهند شد نیز می‎باشد.
اعمال جراحی مربوط به ردیف های 9 و 10 و 11 لازم است بیمار قبل از هر اقدامی با همراه داشتن مدارک لازم شخصاً‌ به پزشک بیمه گر مراجعه نماید.
مدارک موردنیاز دیگر بر حسب مورد از بیمار درخواست خواهد شد.

بیمه های باربری

مراحل صدور و بررسی خسارت قراردادهای مسئولیت مؤسسات حمل و نقل

1- مراحل صدور قراردادها

الف: درخواست بیمه گذار

ب: تنظیم قرارداد با توجه به درخواست بیمه گذار

ج: امضاء قرارداد توسط بیمه گذار و بیمه گر و پرداخت سپرده توسط بیمه گذار

د: اجرای قرارداد

ه: در پایان قرارداد در صورتی که ضریب خسارت کمتر از 50% باشد اشتراک در منافع توافق شده محاسبه و پرداخت خواهد شد.

جهت صدور قرارداد بیمه گذار می‎تواند به نمایندگی ها و یا شعب و سرپرستی های بیمه آسیا مراجعه نماید.

2- مراحل بررسی خسارت مسئولیت مؤسسات حمل و نقل

الف: اعلام خسارت توسط راننده و یا صاحب کالا و یا بیمه گذار

ب: بازدید توسط کارشناس بیمه گر

ج: تشکیل پرونده و درخواست مدارک توسط کارشناس محاسب

د: مدارک موردنیاز:

1- اعلام خسارت کتبی بیمه گذار و معرفی صاحب کالا

2- اصل بارنامه حمل داخلی نسخه مخصوص گیرنده کالا

3- فاکتور و مدارک خرید کالا

4- اصل گزارش مقامات انتظامی محل حادثه به انضمام کروکی

5- گزارش کارشناس بازدید کننده

6- اصل صورتجلسه تنظیمی خسارت کالا در حضور راننده

7- در صورت سرقت محموله:

الف: اصل گزارش مقامات انتظامی و آگاهی در خصوص چگونگی اعلام سرقت، توقیف کامیون جلب راننده و اقدامات و نتایج حاصله

ب: آدرس راننده و مالک کامیون حامل کالا

8- بررسی مدارک توسط کارشناس محاسب

9- در صورت تکمیل مدارک و محاسبه خسارت پس از تایید مسئول مربوطه نسبت به پرداخت خسارت اقدام خواهد شد.

بیمه گذار می‎تواند جهت اعلام خسارت به هر یک از شعب و یا سرپرستی ها بیمه آسیا مراجعه نماید.

پرداخت خسارت به صاحب کالا در آدرس صاحب کالا انجام خواهد گرفت.

اصلاحات موردنیاز در درختواره:

صدور بیمه های باربری شامل:

1- بیمه نامه باربری وارداتی با شرایط C , B , A

2- بیمه نامه باربری صادراتی با شرایط C , B , A

3- بیمه نامه باربری ترانزیت با شرایط C , B , A

4- بیمه نامه حمل داخلی

5- بیمه نامه مسئولیت شرکت های حمل و نقل داخلی

6- بیمه نامه مسئولیت شرکت های حمل و نقل بین المللی C.M.R

7- بیمه مسئولیت طرح تضمین تعهدات در مقابل گمرک

خسارت بیمه های باربری:

8- بیمه نامه باربری وارداتی با شرایط C , B , A

9- بیمه نامه باربری صادراتی با شرایط C , B , A

10- بیمه نامه باربری ترانزیت با شرایط C , B , A

11- بیمه نامه حمل داخلی

12- بیمه نامه مسئولیت شرکت های حمل و نقل داخلی

13- بیمه نامه مسئولیت شرکت های حمل و نقل بین المللی C.M.R

14- بیمه مسئولیت طرح تضمین تعهدات در مقابل گمرک

الف- مراحل صدور بیمه نامه:

1- دریافت پیشنهاد صدور بیمه نامه باربری (کتبی یا تلفنی)

2- بررسی پیشنهاد، تعیین نرخ حق بیمه و سایر شرایط

3- بازدید از محموله حسب مورد

4- وارد نمودن اطلاعات در رایانه و چاپ بیمه نامه

5- صدور قبض رسید حق بیمه

6- بررسی بیمه نامه و تأئید آن (امضاء)

7- ممهور نمودن بیمه نامه- تفکیک بیمه نامه

8- بایگانی

ب- مدارک موردنیاز صدور بیمه نامه:

1- ارسال پیشنهاد صدور بیمه نامه

2- ارسال تصویر پروفرما یا فاکتور

ج- اطلاعات موردنیاز بیمه گذاران

1- آگاهی از خطرات تحت پوشش بیمه نامه

2- اطلاع از وظایف بیمه گذار بهنگام وقوع خسارت



1- اعلام خسارت کتبی به اداره خسارت باربری بیمه آسیا بلافاصله پس از اطلاع- تلفن 8913997 و 8900074 و فاکس 8915200

2- مراجعه به نزدیکترین شعبه بیمه آسیا جهت بازدید (در صورت وقوع حادثه در داخل کشور)

3- مراجعه به نمایندگی لویدز و یا یکی از بازدید کنندگان معتبر بین المللی کشور ؟؟؟ حادثه (در صورت بروز حادثه در خارج از کشور)

4- ارائه مدارک موردلزوم به شرح ذیل به اداره خسارت باربری جهت تکمیل پرونده

الف- رونوشت غیرفتوکپی و ممهور به مهر بانک (بارنامه- فاکتور- صورت بسته بندی، گواهی مبداء، گواهی بازرسی کالا در مبداء)

ب- تصویر پشت و روی جواز سبز گمرکی (در واردات) و اظهارنامه خروجی (در صادرات)

ج- اصل کلیه مدارک مثبته خسارت (صورتمجلس گمرکی و یا گزارش مقامات بندری، گزارش مقامات انتظامی محل حادثه، گزارش بازدید لویدز و …) با توجه به نوع و محل حادثه

د- فتوکپی قبض انبار گمرکی

ه- اصل بارنامه حمل (نسخه مخصوص گیرنده کالا) و نیز صورتجلسه با راننده کامیون بهنگام تحویل کالا در مقصد (در صورت بروز حادثه در مسیر داخلی)

و- سایر مدارکی که با توجه به نوع و محل وقوع خسارت از جانب اداره خسارت باربری درخواست می‎شود.

5- جهت دریافت چک در تهران به مسئول بخش صدور چک در اداره خسارت باربری و در شهرستانها به اداره خسارت سرپرستی منطقه مربوطه مراجعه نمایند.

بیمه مسئولیت شرکتهای حمل و نقل بین المللی کالا (سی. ام. آر)

راه نامه C . M . R سندی است که در مسیر حمل با کامیون مورد استفاده قرار می‎گیرد و مخصوص حمل کننده می‎باشد. سند مزبور تحت مقررات و کنوانسیون بین المللی حمل و نقل جاده ای یا مقررات بین المللی حمل کالا از طریق جاده صادر می گردد و حدود مسئولیت متصدیان حمل جاده ای را مشخص می نماید.

شرکت ها و مؤسسات حمل و نقل بین المللی براساس قانون بیمه ایران و کنوانسیون حمل و نقل بین المللی کالا از طریق جاده (سی. ام. آر) می‎تواند با استفاده از این پوشش مسئولیت خود را در مقابل صاحبان کالا بیمه نمایند.

بیمه تأمین تعهدات شرکت های حمل و نقل بین المللی در مقابل گمرک ایران

براساس توافق بعمل آمده بین شرکت های بیمه و گمرک جمهوری اسلامی ایران، شرکت های حمل و نقل بین المللی که در امر ترانزیت کالا فعالیت دارند می‎توانند با عقد قرارداد تحت شرایطی تعهدات خود را در مقابل گمرک که شامل حقوق و عوارض گمرکی و سود بازرگانی، جریمه فقدان تمام یا قسمتی از کالای ترانزیت که طبق مفاد قانون امور گمرکی، آیین نامه اجرایی آن و دستورالعمل های متکی بر قانون که بیمه گذار متعهد پرداخت آن به گمرک ایران می‎باشد را بیمه نمایند.

ضمناً در صفحه آخر آدرس ها و شماره تلفنهای مدیریت و معاونتها به شرح ذیل اصلاح شود.



به نام خدا

شرایط B

خطرهای بیمه شده: کلیه خطرهای بیمه شده در شرایط C و همچنین خطرهای زیر، در شرایط B تحت پوشش قرار می گیرند.

زلزله، آتش فشان، صاعقه، به دریا افتادن کالا از روی عرشه کشتی، ورود آب دریا، دریاچه یا رودخانه به کشتی، شناور، وسیله کانتینر یا انبار کالا، تلف کلی هر بسته کامل از کالا حین بارگیری یا تخلیه از کشتی یا شناور. همچنین خطرهای اضافی دزدی، دله دزدی، پارگی، قلابزدگی، آبدیدگی، روغن زدگی، شکست، ریزش و خسارت ناشی از کالاهای دیگر برحسب نوع کالا با منظور نمودن درصد یا مبلغی به عنوان فرانشیز تحت پوشش بیمه می‎باشد.

شرایط A

خطرهای بیمه شده: در این نوع بیمه کلیه خطرها به جز استثنائات ذکر شده در شرط مذکور تحت پوشش قرار می گیرند.

استثنائات:

1- موارد استثناء در شرایط C , B :

تلف، آسیب و یا هزینه ناشی از سوء عمل ارادی بیمه گذار.
نشست و ریزش عادی، کسر عادی وزن یا حجم و یا فرسودگی و پوسیدگی عادی مورد بیمه.