روشهای پیشگیری از بارداری

تحقیق بررسی روشهای مکانیکی جلوگیری از بارداری در 42 صفحه ورد قابل ویرایش

دستگا ههای پیشگیری از بارداری داخل رحمی(IUD )

از ابتدای این قرن,تلاشهایی به عمل آمد تاوسیله ای ساخته شود تا با قرار دادن آن در رحم بتوان با حداقل اثرات جانبی جلوی بارداری را گرفت .این تلاشها از سال 1960 حالت جدی تری پیدا کرد. دریکی از داستانهای جالب وتایید نشده نقل می شود که در سفرهای طولانی با کاروان ,با قرار دادن سنگهای کوچک در داخل رحم شترها از بارداری آنها جلوگیری به عمل می آوردند.تخمین می زدند که در یک زمان در ایالات متحده حدود7%از زنان فعال از نظر جنسی از IUD جهت پیشگیری از بارداری استفاده می کردند .دو نوع IUDتایید شده در شکل1-61 و2-61 نمایش داده شده اند. میزان بارداری در مطالعات وسیعتر معمولا از 5%تا5درصد درسال فرق می کند(Hatcer وهمکاران,1994 ).در سال 1986 ,دو نوع IUD پر طرفدارکه توسط زنان آمریکایی استفاده می شد توسط تولید کنندگانشان از بازار جمع آوری شده اند.دلیل جمع آوریLippes Loop وcu7 ,فشار مالی ناشی از پرداخت خسارت مربوط به شکایت های قضایی اعلام گردید.نزدیک به دو میلیون خانم به طور ناگهانی در ادامه استفاده از این روش موثر وایمن پیشگیری که توسطFDA تایید شده بود دچار تردید شدند.در آن زمان, حدود نیمی از زنان در ایالات متحده که ازIUD استفاده می کردند ,نامزدهای مناسبی جهت مصرف قرصهای ضد بارداری بودند. تعدادی از بقیه خانمها به استفاده از IUD پلاستیکی بی اثر که می توان آنرا برای مدت نا مشخصی در محل باقی گذاشت,ادامه دادند.اما بسیاری از زنان مجبور به استفاده از روشهای ضد بارداری کم اثرتر ویابستن دائمی لوله ها بودند.خوشبختانه فروش دستگاهProgestasert (شکل1-61 )به مقدار محدود در بازارهای ایالات متحده ادامه یافت هر چند که بهای آن برای مصرف کننده زیاد بود.اگر چهIUD نوع Copper T مدل 380A پیش ازآن وتوسط موسسه غیر انتفاعیPopulation Council ساخته شده بود اما تاسال 1988 در بازار ایالات متحده وجود نبود.این نوع نیز بسیارگران است.

فوائد فرضیIUD

شرایط دلخواه یک IUD آن است که یک بار کار گذاشته شده وپیشگیری کامل از بارداری ایجاد نمایند,به طور خود به خود خارج نشده وبه خاطر اثرات جانبی مجبور به خارج کردن از آن نباشیم,واینکه پس از خارج نمودن آن بتوان یک بارداری برنامه ریزی شده را فراهم کرد ,ونکته آخر اینکهIUD باعث ایجاد تغییرات مضر برای بارداری نشود.



انواعIUD

کلا این دستگاها بر دو نوع می باشد:1-انواع خنثی از نظر شیمیایی که از یک ماده غیر قابل جذب که اکثرا پلی اتیلن است ساخته شده وبرای حاجب شدن در زمان پرتو نگاری باسولفات باریم مخلوط شده است,2-انواع فعال از نظر شیمیایی که کم وبیش مواد شیمیایی چون مس یا یک عامل پروژسترونی را آزاد می نماید.

از میان انواع خنثیLippes-loop-IUD تا پیش از آنکه درسال 1985از بازار جمع آوری شود بسیار مورد توجه واستفاده بود.بعضی اززنان آمریکایی هنوز از اینIUD استفاده می کنند که پیش از آن تاریخ مصرف می شدند .

Progestasert :این دستگاه یک کوپلیمر اتیلن وینیل استات به شکل Tهمراه با یک ساقه عمودی است که حاوی38میلی گرم پروژسترون وسولفات باریم در یک بنیان از جنس سیلیکیون) silicone ) می باشد. این منبع پروژسترونی روزانه به طور تقریبی65 میکروگرم پروژسترون را به مدت یکسال به داخل حفره رحمی آزاد میکند.این مقدار,میزان پروژسترون پلاسما راتغییر نمی دهد.این دستگاه36میلی متر طول,32میلیمتر عرض,و دارای یک نخ آبی تیره مایل به سیاه است که به ابتدای ساقه آن وصل می باشد(1-61).برای این گذاشتنIUD می بایست از روش عقب کشیدن استفاده نمود که در صفحات بعدی شرح آن داده خواهد شد.

IUD لوونورژسترل(LNg-IUD ):

این دستگاه شبیه لوونورژ سترل میباشد این دستگاه امروزه در اروپا وایالات متحده بطور فراوان آزمایش می شود.فایده اصلی آن تعویض دستگاه هر 5سال یکباراست در حالیکه در موردProgestasert می بایست دستگاه بطور سالیانه عوض گردد.این نوعIUD سبب آزاد سازی لوونورژسترل به درون رحم وبه میزان ثابت20میکرو گرم در روز میگرددکه به میزان قابل توجهی اثرات سیستمیک پروژستین راکاهش می دهد.این نوعIUD پلی اتیلنی وشبیه به حرفT بوده وپایه ان توسط استوانه ای متشکل از ترکیب پلی دی متیل سیلوگزان/لوونورژ سترل پوشیده شده است.یک غشای نفوذ پذیر این ترکیب را احاطه کرده ومیزان آزاد سازی هورمون را تنظیم می نماید.

دستگاهCopper T 380A :

این دستگاه نیز به شکل T است ولی از جنس پلی اتیلن وسولفات باریم می باشد.ساقه آن توسط یک سیم مسی نازک با سطحی معادل 314 میلی متر مربع پیچانده شده است وهر کدام از بازوهای آن دارای یک حلقه مسی باسطحی برابر با 33میلی متر مربع می باشند که بدین ترتیب این دستگاه مجموعا 380 میلیمتر مربع سطح مفید جهت آزاد سازی مس خواهد داشت. دو عدد نخ نیز ازپایین ساقه آن اویزان است. در ابتدا این نخها آبی رنگ بودند ولی اکنون به رنگ سفید تولید می شوند.حرف(A)درنام این مدل ازIUD معرف این است که پایین ساقه آن بزرگتروکروی شکل است.گفته می شود که وجود چنین حالتی,احتمال ایجاد سوراخ درسرویکس وانتهای تحتانی رحم توسط ساقه عمودیIUD را کاهش می دهد.به هنگام گذاشتن اینIUD نمی بایست بیش از 5 دقیقه آن را در لوله پلاستیکی جای دهنده نگاه داشت.بازوهای قابل انعطاف سبب حفظ((خاطره))جای دهنده

(inserter )می شوند.
اثرات سودمند

IUD های پروژسترونی ونوع جدیدتر حاوی لوونورژسترون سبب کاهش خونریزی قاعدگی شده وحتی می توان از آنها جهت درمان منوراژی استفاده نمود.علاوه در این کاهش خونریزی قاعدگی اغلب همراه باتخفیف دیسمنوره می باشد.اقتصاد یک جنبه خوب دیگر است زیرا با وجود انکه بهای دستگاه وهزینه جایگذاری آن در ابتدا زیاد است اما استفاده گسترده وهمگانی از Cu T380A وLNg کاربرد آنها را بسیار مقرون به صرفه کرده است .یک جنبه مثبت دیگر آن است که درموارد منع مصرف قرصهای ضد بارداری ترکیبی ونور پلانت اغلب می توان استفاده از این شیوه را تجویز نمود

حتی می توان ازLNg -IUD استفاده کرد زیرا سبب آزاد سازی مقادیر بسیار کمی از هورمون محدود شده می گردد.گزارش شده کهLNg-IUD حتی سبب کاستن از بروزعفونتهای لگنی شده است(Toivonen وهمکاران,1991).
عوارض جانبی

عوارض متعددی پس از استفاده از انواع مختلفIUDگزارش شده اند.ولی در اغلب موارد عوارض شایع آنها شدید نبوده وهمچنین عوارض شدید آنها,شایع نبوده بعلاوه اینکه با استفاده طولانی مدت وبالا رفتن سن مصرف کننده میزان بارداریهای ناخواسته بیرون افتادن ودفعIUDوخونریزی کمتر می شود.نهایتا با قطع استفاده از آنها اشکالی در باروری پیش نمی آید(Sivin وهمکاران1992)

سوراخ شدن رحم وسقط:اولین عوارضIUDبه هنگام گذاشتن آن به وقوع می پیوندند.این عوارض شامل مواردزیر می باشد:پرفوراسیون یا سوراخ شدن مخفی یا آشکار رحم,چه در زمان سوند زدن رحم وچه به هنگام گذاشتن خود دستگاه وبالا خره سقط یک بارداری تشخیص داده نشده.احتمال بروز چنین عوارضی بستگی به مهارت فرد گزارنده ورعایت تدبیر لازم جهت جلوگیری از ختم بارداری دارد.اگر چهIUD ممکن است در هر زمانی پس از گذاشتن از جدار رحم عبور کندولی در اکثر موارد سوراخ شدن رحم در موقع قرار دادنIUDرخ داده ویا حداقل مقدمات آن فراهم می شود.

موارد منع مصرف:

همانگونه که در فصل 60 مورد بحث قرار گرفته است موارد ممنوعیت را می توان به دو نوع مطلق ونسبی تقسیم بندی کرد .اگر زنی یک مورد ممنوعیت مطلق داشته باشد,نمی بایست ازIUD استفاده نمود.اگر در زنی که ممنوعیت نسبی دارد,ازIUD استفاده شود می بایست ابتدا یک رضایت نامه کتبی از وی اخذگردد.

موارد منع مصرف مطلق

1-عفونتهای لگنی فعال,اخیر,یا مکرر

2-بارداری,چه قطعی وچه شک به آن

3-خونریزی رحمی تشخیص داده نشده,نا منظم ,یا غیر عادی

4-بد خیمیهای رحم وسرویکس

موارد منع مصرف نسبی

1- زن نزائیده(نولی پار).

2-در معرض خطر ابتلا به بیماریهای مقاربتی,,شریکهای جنسی متعدد,دیابت ,داروهای ضعیف کننده ایمنی سرویسسیت چرکی.

3-در معرض قرار گرفتن یا خطردر معرض گرفتن با ویروسIUD .

4-بارداری خارج رحمی پیشین.

5-سابقه جراحی ترمیمی روی لوله های فالوپ

6-اشکالات انعقادی

7-نا توانی فیزیکی یا عقلی برای کنترل نخIUD .

8-بیماری ویلسون(فقطIUD مسی).

9-بیماری دریچه قلب.

10-اندومتر یوز.

11-لیومیوم رحمی

روش قرار دادنIUD

FDAتوصیه می نماید که پیش از قرار دادنIUD ,می بایست به خانم استفاده کننده,دفتر چه ای حاوی اطلاعات مربوط به اثرات جانبی وخطرات احتمالی ناشی از مصرفIUD,ارائه کرد.بیشترIUD ها دارای محفظه مخصوصی هستند که معمولا یک لوله پلاستیکی استریل وپلاستیکی می باشد ودرست پیش از قرار دادن,IUD را از داخل آن بیرون می اورند(شکل4-64)زمان قراردادنIUD

بر آسان قرار گرفتن در درون رحم ومیزان بارداری وخروجIUD از رحم موثر می باشد.قرار دادنIUDدر حوالی پایان قاعدگی طبیعی ودر زمانی که سرویکس به طور معمول نرمتر بوده ومجرای زایمان قدری گشادتر است می تواند سبب تسهیل در قرار دادنIUDشده وهمزمان بارداری اولیه را نیز رد نماید.اما نیازی نیست که قرار دادنIUD تنها محدود به همین زمان باشد.در موردخانمی که با اطمینان باردار نیست ونمی خواهد باردار شود می توان در هر زمانی از چرخه قاعدگی,مبادرت به قرار دادنIUD کرد.حتی اگر خانمی در خلال هفته گذشته نزدیکی انجام داده باشد,با قرار دادنIUDاز نوعCopper T بعید به نظر می رسد که باردار شود.(Lippesوهمکاران,1978).گذاشتنIUD در زمان زایمان یادر زمان بسیار کوتاهی پس از آن همراه با میزان بالای خروجIUD از رحم می باشد.بر این اساس توصیه می شود که جهت کاستن از میزان خروجIUD و همینطور به حداقل رساندن خطر سوراخ شدن رحم,قرار دادنIUD را دست کم به مدت 8 هفته به تعویق انداخت .ولی نویسندگان مشاهده نمودند که قرار دادن در اوایل دوران پس از زایمان در مقایسه با زمانی دیرتر از آن,سبب افزایش موارد خروجIUD

یا سوراخ شدگی رحم نشده است. در صورت نبودن عفونت,می توانIUD را به سرعت پس از سقط زود رس قرار داد.یک روش مناسب جهت کار گذاردنIUD

وپیگیری آن در زیر اورده شده است.ارزش در مان پیشگیرانه به وسیله آنتی بیوتیکها ثابت نشده است.

1-جهت تعیین وجود مواردمنع مصرف,شرح حال دقیقی از نظر بیماریهای زنان وزایمان بگیرید.

2-مشکلات متعدد مربوط به استفاده ازIUDرا شرح داده ویک رضایت نامه رسمی ازاستفاده کننده بگیرید.

3-پیش از جایگزینیIUD درمان با اسپیرین یا کدئین را جهت بهبود کرامپها آغاز کنید.

تعویض

IUDهای خنثی از نظر شیمیایی را می توان به مدت نا مشخصی در درون رحم باقی گذاشت.در بعضی موارد ماده پلی اتیلنی که دراینIUD ها وجود دارد ,توسط نمکهای کلسیم پوشیده نمی شود وخراشهای ایجاد شده بر روی اندومتر موجب بروز خونریزی شده که در این حالت می بایست آن را خارج نمود. IUDهای حاوی مس را هر چند وقت یکبار می بایست تعویض نمود.Copper T 380A در ایالات متحده برای 10 سال مصرف مداوم مورد تایید قرار گرفته است.

IUDاز نوعProgestasert را باید سالیانه عوض نمود وLNg-IUD بطور موثر ودر عرض 5سال مورد استفاده قرار گرفته است.



روشهای سد کننده موضعی :

برای سالهای متمادی,کاندومها,عوامل اسپرم کش داخل مهبلی ودیافراگم های مهبلی با درجات متفاوتی از موفقیت جهت پیشگیری از بارداری مورد استفاده قرار گرفته اند(جدول2-61).در ایالات متحده,کاندومها جهت استعمال خانمها مورد تایید قرار گرفته است.

جدول
کاندوم :
کاندوم مردان:

ناهنجاریها:

یک مطالعه مقدماتی قبلی نشان داده بود که استفاده از مواداسپرم کش مهبلی ممکن است با افزایش میزان نا هنجاری های مادر زادی همراه باشد.ولی درمطالعات دقیقMillsوهمکاران(1982)وShapiro ودستیاران(1982)هیچ رابطه ای بین وقوع نا هنجاریهاواستفاده مادر ازمواد اسپرم کش پیش یا پس ازاخرین قاعدگی وجود نداشت.در سال 1986,FDA نتیجه گیری نمود که شواهد موجود ازارتباط میان مصرف اسپرم کشها ونا هنجاریهای مادر زادی حمایت نمی کند.با وجود این شواهد علمی,در یک دعوای قضایی میان خانوادهWellsوشرکتOrtho pharmaceutical رای قاضی براین قرار گرفت که ناهنجاری مادر زادی بوجود آمده به علت استفاده مادر ازمواد کشنده اسپرم بوده است.این تصمیم توسط دادگاهی استینافی نیز تایید شد.پس از آنLouikوهمکاران(1987) نتایج تحقیقات خود در باره تاثیر احتمالی عوامل کشنده اسپرم وسندرم داون, هیپوسپادیاس, نواقص مربوط به کوتاهی اندومها,نئو پلاسمها با نواقص لوله عصبی پیدا نکردندWarburtonودستیاران(1987)گزارش کردند که خطر بروز ترپزومیها با مصرف عوامل اسپرم کش افزایش نمی یابد .در نهایت وهمکاران(1988)نیز در یک مطالعه آینده نگرCohort ,افزایش میزان شیوع ناهنجاری های مادر زادی را گزارش نکرده اند.

دیافراگم همراه با عوامل اسپرم کش :

دیافراگم واژینال متشکل از یک بخش پلاستیکی حلقوی وگنبدی شکل باقطر مختلف بوده که توسط یک حلقه فلزی دراطراف حمایت می شود.در صورت استفاده ازدیافراگم همراه باژل یا کرم کشنده اسپرم,پیشگیری از بارداری موثری بوجود می اید.عامل اسپرم کش برروی سطح فوقانی دیافراگم در امتدادلبه ودر بخش مرکزی دیافراگم قرار داده می شود.سپس دیا فراگم را طوری در واژن قرار می دهندکه سرویکس,فورنیکسهای واژن ودیواره قدامی واژن بطورموثر از باقی مانده واژن والت تناسلی مرد جدا شود.در این حالت ماده اسپرم کش واقع در مرکز دیافراگم,توسط دیافراگم در برابر سرویکس قرار می گیرد0پس از جا گذاری مناسب,لبه دیافراگم درقسمت فوقانی بطور عمقی در فورنیکس خلفی قرار گرفته ودرقسمت تحتانی,لبه در مجاورت نزدیک با سطح داخلی سمفیز پوبیس درست درزیرپیشابراه واقع می شود. اگر دیافراگم خیلی بزرگ باشد,در موقع جاگذاری ایجاد نا راحتی می کند.سیستوسل با پرولاپس رحم احتمال زیاد سبب ناپایداری دیافراگم وبیرون افتادن آن می گردند.از آنجا که اندازه دقیق وانعطاف پذیری حلقه فلزیدیافراگم می بایست تعیین شودلذا استفاده از دیافراگم تنها با تجویز پزشک مقدور می باشد