چکیده

سابقه و هدف:

سل از جمله بیماری های شایع عفونی است و از جمله افرادی که در ریسک ابتلا به سل هستند پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان ها می باشند. هدف از بررسی حاضر تعیین شیوع عفونت سل در پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان بوعلی و ارزیابی خطر انتقال سل در این بیمارستان می باشد.

روش بررسی:

این یک مطالعة توصیفی- مشاهده ایی است که بر روی 100 نفر از پرسنل بهداشتی درمانی بیمارستان بوعلی انجام شده است. شرکت کنندگان ابتدا پاسخ نامه ایی شامل سؤالات دموگرافیک، سال استخدام، شغل، محل کار، سابقة واکسیناسیون BCG ، تماس با بیمار مبتلا به سل فعال ریوی در خارج از بیمارستان، ابتلا قبلی به عفونت سل، ابتلا به ایدز و بیماری های سرکوب کنندة ایمنی و استفاده از ماسک در هنگام ورود به اتاق بیماران مسلول و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک را کامل کردند و سپس با حذف افرادی که سابقة ابتلا به سل یا تماس یا فرد ملول یا ابتلا به ایدز را داشتند برای سایر شرکت کنندگان با در نظر گرفتن TST پایة همة آن ها که صفر بود یک TST مجدد انجام شد و نتایج ثبت گردید و سپس داده ها با سیستم آماری SPSS و آزمون آماری کای دو مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و جهت تعیین ریسک انتقال، تعداد تخت ها و موارد ابتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در طی سال 1386 از پرونده ها خارج شد و طبق Guidline CDC عمل گردید.

یافته ها:

100 نفر از پرسنل بهداشتی درمانی شامل پرستاران و خدمه، کمک پرستاران مورد بررسی قرار گرفتند که 69% زن و 31% مرد بودند. میانگین سنی آن ها 96/4 31/36 سال (47-23 سال) بود. میانگین مدت زمان استخدام 95/4 9/8 (محدودة 22-1سال) بود و 68% سابقة کاری کمتر از 10 سال و 32% سابقة کاری بیشتر از 10 سال داشتند و 99% شرکت کنندگان سابقة واکسیناسیون BCG را داشتند و 21% از ماسک استفاده نمی کردند. 94% بیمار را ملزم به استفاده از ماسک نمی کردند. و 22% TST بالای mm10 داشتند و بیشترین میزان mm10 < PPD در بین پرسنل بخش داخلی زنان با شیوع 5/45% بود. در این مطالعه بین شیوع عفونت سل با سن ارتباط معنادار بود (0001/0= P_V) و بین مدت زمان، استخدام با شیوع عفونت سل ارتباط معنادار پیدا شد (0001/0= PV) و بین شیوع عفونت سل با استفاده از ماسک توسط پرسنل هم ارتباط معنادار وجود داشت (04/0= P) ولی بین شیوع عفونت سل با نوع شغل مکان کار کردن، سابقة واکسیناسیون BCG و جنسیّت و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک ارتباط معنادار نبود. و بیمارستان از نظر ارزیابی خطر انتقال سل در گروه Medium قرار گرفت.

نتیجه:

شیوع عفونت سل در بیمارستان بوعلی در بین پرسنل بهداشتی – درمانی آن بالا است و با توجه به قرارگیری بیمارستان از نظر انتقال سل در گروه Medium لازم است بیمارستان اقداماتی در جهت تشخیص سریعتر بیماران، درمان هر چه سریعتر آن ها و ایجاد اتاق های ایزولة استاندارد و فراهم کردن وسایل لازم جهت جلوگیری از انتقال سل به پرسنل و انجام سالیانه TST برای پرسنل برنامه ریزی نماید.

واژگان کلیدی:

شیوع / عفونت سل/ سل/ پرسنل بهداشتی درمانی/ خطر انتقال سل/ TST

مقدمه و بررسی متون:

سل (tuberculosis) یکی از کهن ترین بیماری های شناخته شده در انسان است که توسط باکتری از خانوادة مایکوباکتریوم توبرکلوز به نام مایکوباکتریوم توبر کلوزیس ایجاد می شود. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس یک باکتری میله ایی شکل است فاقد اسپور، باریک، هوازی به اندازة 3× 5/0 میکرومتر و حاوی یک دیوارة لیپیدی است در رنگ آمیزی گرم خنثی است ولی وقتی رنگ بگیرد دیگر نمی توان آن را توسط الکل از بین برد و به همین دلیل تحت نام AFB طبقه بندی می شود. در محیط کشت رشد بسیار آهسته ایی دارد و حدود 8- 6 هفته طول می کشد تا در محیط جامد رشد کند و قابل دیدن شود.

راه انتقال سل در اکثر موارد از طریق تنفس است، قطراتی که در اثر سرفه، عطسه، یا د رحین صحبت کردن توسط فرد مبتلا به عفونت سل ریوی در هوا پراکنده می شوند به دیگران انتقال می یابد. دیده شده که در هر بار سرفه حدود 3000 هستة عفونی (infection droplet nuclei) پراکنده می شود این هسته های عفونی بین 5-1 میکرون هستند و برای چندین روز می توانند در هوا معلق بمانند و سبب آلوده شدن خیل کثیری از افراد شوند. عواملی که در انتقال سل به یک فرد مؤثر است یا به بیان دیگر فاکتورهای مؤثر در بروز عفونت TB در یک فرد عبارتند از:

1- احتمال تماس با مبتلایان به سل

2- میزان قرابت و نزدیکی

3- مدت تماس

4- محیط این تماس در صورت تماس در یک محیط کوچک و سربسته (close – ended) و یا فقدان کامل تهویه جهت تمیز کردن محیط از قطرات آلوده و یا تماس در اتاقی که تهویة مناسبی ندارد، افرایش میزان تماس بین افراد خطر انتقال TB را بالا می برد.

5- عدم استفادة فرد بیمار از پوشش مناسب در جلوی دهان و بینی در زمان سرفه کردن، عطسه کردن یا صحبت کردن.

6- ویژگی فرد انتقال دهندة سل و شدت عفونت در وی: به طوریکه افرادی که خلط آن ها اسمیر مثبت است و مبتلا به سل ریوی حفره دار ویا اندوبرونکیال هستند و یا سرفه های شدید و زیادی دارند که منجر به خروج تعداد زیادی قطرات با فشار می شود از نظر انتقال سل خطر بیشتری دارند.

7- دیر تشخیص دادن یا دیر گزارش دادن افراد مبتلا به سل در افزایش شیوع میزان سل نقش دارد، طبق مطالعات مرکز CDC در صورت تشخیص و شروع درمان استاندارد سل ظرف 2 روز از شروع درمان در حدود 90% از میزان ارگانیسم در ریه کم می شود به طوریکه دیده شده قبل از شروع درمان 10⁷ میکروارگانیسم در هر ml بوده در طی 2 روز بعد از شروع درمان به حدود 90% کاهش یافته است و در حل 21-14 روز از شیوع درمان 99% کاهش یافته است و بعد از 21-14 روز از شروع درمان میزان بروز عفونت به کمتر از 1% نسبت به قبل از درمان رسیده است.

8- شدت عفونت در فرد مبتلا: مطالعات نشان داده مبتلایانی که خلط آن ها حاوی باسیل اسیدفاست قابل مشاهده توسط میکروسکوپ است بیشترین نقش را در انتقال عفونت ایفا می کنند. اغلب این بیماران به بیماری ریوی حفره دارد یاسل دستگاه تنفسی (سل آندوبرونکیال یا حنجره ایی ) مبتلا هستند و خلط حاوی بیش از 10⁵ باسیل اسیدفاست در هر ml دارند. بیمارانی که خلط آن ها اسمیر منفی ولی کشت مثبت دارند عفونت زائی کمتری دارند و آنان که بیماری ریوی با کشت منفی و یا سل خارج ریوی دارند اساساً عفونت زا نمی باشند و در یک کلام خطر انتقال و سرایت عفونت به عوامل خارجی بستگی دارد و در صورت در تشخیص دادن، یک فرد AFB + تا قبل از تشخیص می تواند 20 نفر را آلوده کند برخلاف خطر سرایت بیماری که به عوامل خارجی وابسته است خطر تبدیل عفونت به بیمار ی فعال به عوامل درونی بستگی دارد این عوامل شامل

1- حساسیت ذاتی فرد به بیماری

2- وضعیت عملکرد ایمنی سلولی

3- سن (در اواخر نوجوانی و اوایل جوانی امکان تبدیل عفونت به بیماری بالاتر است)

4- ابتلا به ایدز (در این افراد ریسک تبدیل عفونت به بیماری 10%-8 در هر سال است)

5- ابتلا به نارسایی مزمن کلیه، دیابت، یا وجود شرایطی مثل سوء تغذیه و کمبود شدید وزن همودیالیز، گاسترکتومی، دورة پس از پیوند، Iv dlug user بودن، استفاده از درمان سرکوب کنندة ایمنی.

در یک فرد با ایمنی طبیعی بدون هیچ ریسک فاکتوری خطر بروز بیماری به دنبال عفونت سل 10000/1 در هر سال است.

از نظر علائم بالینی سل ریوی خود را با علائم: تب، تعریق شبانه، بی اشتهایی، بی حالی عمومی، ضعف، سرفة پایدار به مدت 3 هفته یا بیشتر که ابتدا سرفه ها خشک است و کم کم به سمت چرکی شدن همراه با رگه های خونی پیشرفت می کند نشان می دهد. و بر اساس بروز این علائم 2 واژه تعریف می شود.

1- فرد آلوده یا عفونت یافته که عبارت است از فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری و علائم آن در او ظاهر نگشته است.

2- فرد بیمار عبارت است از فردی که میکروب سل پس از ورود به بدن وی باعث بروز علائم بیماری شده است. در یک فرد ایمن معمولاً به طور متوسط 10-2 هفته بعد از بروز عفونت بیماری می تواند خود را نشان بدهد البته در برخی افراد باسیل سل برای چندین سال باقی می ماند و علائم بیماری سل را بروز نمی دهد به نام latent infection tubeclusis

تشخیص سل

کلید تشخیص سل شک بالا به آن است و برای اثبات آن روش هایی که وجود دارد آزمایش میکروب شناسی خلط که این روش مهمترین وسیلة تشخیص سل ریوی مخصوصاً در بالغین است و باید لااقل 3 نمونه خلط برای آزمایش میکروسکوپی جمع آوری گردد و نمونه ها ترجیحاً بهتر است در عرض 3-2 روز به ترتیب زیر گرفته شود:

1- اولین مراجعة بیمار یک نمونه خلط در جا (spot specimen) از وی گرفته می شود این نمونه با سرفه کردن بیمار و تخلیة پشت گلو زیر نظر یک کارمند آموزش دیده در یک محیط با تهویة خوب انجام می شود.

2- در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود خلط صبحگاهی را در آن بریزد و به واحد بهداشتی بیاورد.

3- در مراجعة روز دوم پس از تحویل گرفتن ظرف خلط صبحگاهی یک نمونه خلط دیگر در جا به ترتیب فوق در واحد بهداشتی گرفته می شود. سپس از خلط ها اسمیر تهیه می شود اگر 2 نمونه از 3نمونه از نظر اسمیر + باشد فرد تحت عنوان خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد. اگر 1 نمونه + باشد بر اساس نظر پزشک معالج و مطابقت با نشانه های بالینی و رادیولوژی درمان ضد سل آغاز می شود و اگر – باشد 14-10 روز درمان غیراختصاصی می شود و اگر علائم پایدار بماند مجدداً 3 نمونه خلط گرفته می شود و اگر – باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیکی با سل مطابقت داشته باشد به عنوان سل ریوی خلط منفی درمان می شود این راه تشخیص عمدتاً برای افرادی است که علائم بالینی دارند ولی در فردی که به عنوان فرد آلوده یا عفونت یافته شناخته می شود ملاک تشخیص عفونت (عفونت سل نهفته) تست پوستی توبرکولین است.

در سال 1981 رابرت کخ اجزای M توبر کلوزیس را در محیط کشت مایع تغلیظ شده کشف کرد و به نام (old tuberculine) OT نام نهاد. بعد در سال 1932 Munday و Seibert این OT را به وسیله پرسپیتاسیون با سولفات آمونیوم خالص کردند و حاصل آن یک بخش پروتئینی فعال تحت عنوان (purified protein derivation) یا توبر کولین بود در سال 1947 توسط PPD , Glemn استاندارد تهیه شد که به عنوان استاندارد بین المللی انتخاب گردید و PPD استاندارد این ترتیب تهیه می شود که ابتدا ارگانیسم در محیط کشت مایع رشد پیدا می کند سپس آن را جوشانده و تصفیه می کنند و به وسیلة بخار آب تغلیظ می نمایند تا عصارة خامی به نام old tuberculine بدست بیاید سپس بخش pr توسط سولفات آمونیوم جداسازی و تلخیص می شود و PPD-S بدست می آید.

اساس تست پوستیPPD این است که مبتلایان به عفونت سل شبت به پروتئین ارگانیسم (یعنی سل) افزایش حساسیت تأخیری پیدا می کنند که باعث مثبت شدن آزمون می گردد. نحوة آنجام تست بدین گونه است که 5 واحد از آنتی ژن PPD معادل cc1/0 به صورت زیرجلدی (intraclemell) (روش مانتو) در ناحیة قدامی ساعد بین 3/2 فوقانی و 3/1 تحتانی تزریق می شود و بعد از 72-48 ساعت قطر عرضی induration (ناحیة سفت و نه اریتم ) اندازه گیری می شود. و سپس به شکل زیر تفسیر می شود.mm 55

Mm 10 < PPD در افراد که معتاد تزریقی هستند، مهاجرینی که کمتر از 5 سال از کشورهای بالای ریسک سل آمده اند افرادی که در بیمارستان ها و مراکز نگهداری افراد مسن، کاری کنند یعنی HCWS ، افراد دیابتی و کسانیکه کورتون می گیرند و سوء تغذیه دارند، کودکان زیر 4 سال که تماس با افراد با ریسک بالا داشته اند ، مثبت در نظر گرفته می شود و mm 15

موارد مثبت کاذب در موارد آلوده شدن با مایکوباکتریوم غیر توبرکلوزی یا واکسیناسیون با BCG دیده شده است در مورد واکسن (Bacile Calmett Guerine) BCG در واقع سوش مایکوباکتریوم بویس و یاویرولانس کم و ثابتی است که بعد از تجویز واکسن در مدت 3 ماه تست PPD باید مثبت شود و یک مصونیت نسبی 4-3 ساله می دهد و طبق بررسی ها BCG ریسک ابتلا به عفونت را کاهش نمی دهد ولی می تواند ریسک گسترش latent TB به active را به خصوص در CNS بچه ها کاهش دهد و این محافظت طبق مطالعات در طی y20 بعد از تزریق تقریباً به صفر می رسد بنابراین زدن واکسن BCG با توجه به کاهش اثر آن به مرور زمان نباید اثر قابل ملاحظه ایی روی تفسیر PPD داشته باشد.

اپیدمیولوژی سل:

سل در هر سال 3/1 مردم جهان را آلوده می کند و عامل 8 میلیون Case جدید سل و 2 میلیون مرگ در هر سال است در حال حاضر بیش از 20 میلیون نفر به سل آلوده هستند ( با توجه به شیوع HIV در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می شود و هر 4 ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می شود و هر 10 ثانیه 1 نفر در اثر ابتلا به سل می میرد . بر اساس مطالعات WHO سل در مرتبة 7 با جهانی بیماری ها است و تا سال 2020 نیز در این جایگاه می ماند.

متأسفانه95% موارد بیماری سل و 98% از مرگ و میرها در کشورهای در حال توسعه عمدتاً آفریقا، جنوب آسیا و جنوب آمریکا دیده می شود و بیشتر هم در سنین 50-15 سال یعنی در گروه هایی که از نظر اقتصادی فعال هستند و از دلایل وسعت جهانی سل 1- شیوع فقر در کشورها 2- تغییرات جمعیتی و افزایش مهاجرت 3- پوشش بهداشتی نامناسب و ناکافی بخصوص در کشورهای فقیر 4- کنترل ناموفق و یا فقدان برنامة سل یعنی عدم اجرای کامل Dot's و پذیرش بیماران برای درمان طولانی مدت 5- همزمانی سل و HIV را ذکر کرده اند زمانی که فرد با فرد مبتلا به سل تماس پیدا کند 90% -70 موارد عفونت رخ نمی دهد و فقط در 30%-10 موارد عفونت ایجاد می شود از این 30%-10 ، 90% آن ها هیچگاه به سمت بیماری سل نمی روند و 10% دچار activeTB می شوند و از این 10%، 5% در عرض 2 سال و 5% در عرض چندین سال به سمت بیماری فعال ریوی پیشرفت می کنند که از این افراد در صورت درمان مناسب تمام آن ها زنده می مانند و درمان می شوند و در صورت عدم درمان 50% طی 2 سال فوت خواهندکرد. در مورد شیوع TB در کشور ایران طبق آمار WHO در سال 2005 شیوع TB 100000/ 100-50 نفر است ولی گزارشات مرکز control عفونت ها در ایران (control disenase in Iran) شیوع سل 100000/14 در سال 2004 بوده است و از خیل کسانی که در معرض ابتلا به عفونت سل و احتمالاً پیشرفت آن به بیماری سل قرار دارند HCWS هستند. HCWS گروهی از مردم شامل پزشکان، پرستاران، کمک پرستاران، دانشجویان پزشکی و پرستاری و پرسنل آزمایشگاهی و پرسنل بخش ها هستند.

HCWS در خیل کسانی هستند که در risk انتقال سل و ابتلا به عفونت سل قرار دارند. طبق آمار منتشر شده از طرف CDC افراد High risk جهت ابتلا به عفونت سل شامل این افراد هستند:

1- بچه ها

2- افراد مهاجر

3- افراد HIV+

4- Iv drug abusers

5- افراد بی خانمان

6- پرسنل بیمارستان ها و مراکز بهداشتی

7- افرادی که تماس نزدیک با افراد عفونت یافته دارند.

و ما در اینجا ریسک انتقال به HCWS را مورد بررسی قرار داده ایم.

عواملی که ریسک انتقال سل به HCWS را می تواند بالا ببرد شامل این موارد است:

1- تأخیر بین زمان بستری شدن بیمار تا شک به سل

2- تأخیر بین زمان شک کردن به سل تا درخواست اسمیر خلط

3- تأخیر بین زمان درخواست اسمیر خلط تا جمع آوری خلط

4- تأخیر بین زمان جمع آوری خلط تا گزارش پاسخ آن و تشخیص سل

5- تأخیر بین گرفتن پاسخ و شروع درمان مناسب

6- فقدان اتاق های ایزولة استاندارد

7- فقدان یک سیستم تهویه ایی مناسب در بیمارستان ها

8- بازنگه داشتن در اتاق های ایزوله

9- جریان هوا از اتاق های ایزوله به سمت سایر اتاق ها و بخش های بیمارستان

10- عدم الزام بیماران به استفاده از ماسک در اتاق های ایزوله

11- نبود سیستم های محافظت شخصی جهت پرسنل مثل Mask face, respirator و از طرفی ریسک بروز سل در HCWS به عوامل زیر بستگی دارد:

1- مکان کار کردن (مناطق با ریسک بالا برای انتقال سل در بیمارستان شامل الف- ICU ب- اتاق ایزولة بیماران ج- واحد برونکوسکوپی د- واحد بیوبسی ح- واحد اسپیرومتری خ- اتاقی که در آن خلط بیماران جمع آوری می شود، می باشد)

2- شغل (پرستار، کمک پرستار، پزشک، خدمه)

3- تاریخچة تماس با فرد مبتلا به سل در خارج یا داخل بیمارستان

4- تاریخچة ابتلای شخصی به سل و درمان آن

5- تاریخچة ابتلا به ایدز

طبق بررسی های انجام شده HCWS که با بیماران مبتلا به سل تماس مستقیم دارند و زمان کاری طولانی تری را دارند و یا با بیمارانی که هنوز سل آن ها تشخیص داده نشده تماس دارند و یا کسانی که در بیمارستان هایی کار می کنند که واحد کنترل عفونت جهت نظارت بر بیمارستان و اتاق های ایزوله و وسایل لازم جهت جلوگیری از انتقال عفونت را ندارند در ریسک بیشتری برای بروز عفونت هستند و در کل تعیین میزان شیوع عفونت در HCWS و اینکه چه کسانی بیشتر در ریسک عفونت هستند به دلایل زیر مشکل است:

1- مشکل در جمع آوری شیوع سل در HCWS.

2- شیوع بالای عفونت و یا بیماری سل در جمعیت عمومی.

3- استفادة گسترده از BCG که باعث اختلال در تفسیر نتایج TST می شود.

4- مشکل در جمع آوری میزان شیوع HIV در HCWS.

در مطالعات گوناگون که صورت گرفته بر حسب تعداد تخت های بیمارستان و بیماران مبتلا به سل که در آنجا بستری می شوند و یا وسایل کنترل عفونت که وجود دارد میزان شیوع سل در HCWS بسیار متفاوت بوده ولی آنچه که در تمام مطالعات مشترک بوده استفاده از TST جهت تشخیص عفونت سل در تمام مطالعات است. طبق Guidline Who استفاده از تست TST به چند دلیل جهت Screen کردن زیاد مناسب نیست.