مقاله بررسی روشهای جراحی جلوگیری از بارداری در 15 صفحه ورد قابل ویرایش

روشهای جراحی جلوگیری از بارداری

بستن لوله ها یا عقیم سازی توسط جراحی پر طرفدارترین شکل پیشگیری از بارداری در میان زوجهای واقع در سنین باروری می باشد.در سال 1987 مطابق با اظهار انجمن داوطلبان بستن لوله به طریق جراحی نزدیک به 976000 عمل بستن لوله در ایالات متحده انجام شده که 66 درصد آنها روی زنان صورت گرفته است.

تا چندین سال اخیر ,بستن لوله در زنان به عنوان یک روش تنظیم خانواده توسط گروههای مختلف اجتماعی محکوم شده بود. برای مثال تا سال 1969 ,کالج آمریکائی متخصص زنان و زایمان توصیه می کرد که هر خانم 30 ساله پیش از بستن لوله ها,باید چهار بچه سالم داشته باشد. حتی امروزه محدودیتهای اعمال شده توسط دولت مرکزی باعث گردیده که نانی که تمکن مالی لازم ندارند از بستن لوله ها بی نصیب بمانند چرا که ممکن است بودجه سازمان ارائه دهنده این خدمات قطع شود. این محدودیتها علاوه بر نسلهای آینده در نظر نردانی که آنها را اعمال کرده و ترویج داده اند هم مسخره بنظر خواهند رسید.
بستن لوله ها در زنان

بیش از 5 میلیون زن در ایالات متحده و در خلال سالهای دهه 1970 تحت عمل جراحی بستن لوله ها قرار گرفتند . از لحاظ پزشکی , این عمل را در حین سزارین انجام می دهند.در زنانی که به صورت واژینال زایمان می کنند, اوایل دوره نفاس زمان دلخواهی برای بستن لوله هاست. لوله های فالوپ به طور مستقیم در زیر دیواره شکم قرار داشته و در دسترس هستند که البته این حالت به مدت چند روز پس از زایمان وجود دارد.

بنابراین انجام عمل جراحی ساده بوده و نیاز به بستری شدن دراز مدت ندارد .وجود تمامی این عوامل باعث می شود که انجام عمل را در این زمان کم خطر تر از هر زمان دیگر بدانیم.

بستن لوله ها بلافاصله پس از زایمان واژینال ,معایبی به دنبال دارد. از آنجا که مادر معمولاً چند زاست ,احتمالاً بدون دریافت بی حسی مناسب برای وارد شدن به حفره صفاق زایمان نموده است.به این دلایل بعضی تمایل دارند که 12 تا 24 ساعت صبر کنند. برای مثال در بیمارستان پارکلند به منظور کاهش دوره اقامت در بیمارستان ,بستن لوله ها در اوایل دوره نفاس در بخش جراحی مامائی و در صبح روز پس از زایمان صوت می گیرد. احتمال ایجاد خونریزی پس از زایمان در زنان چند زا بعد از 12 ساعت نخست پس از زایمان , به مقدار قابل توجهی کاهش می یابد.مسئله دیگر آنکه وضعیت نوزاد را می توان در چند ساعت پس از تولد بصورت دقیق تری تعیین نمود.
بستن لوله ها در دوره نفاس

نخستین مورد بستن لوله ها در ایالات متحده در بیش از صد سال پیش صورت گرفت که شامل بستن لوله های فالوپ بوسیله نخ سیلیک در حد یک اینچی از محل اتصال لوله ها به رحم بود و پس از دومین عمل سزارین مادر صورت می گرفت . پس از آن میزان عدم موفقیت بالا به خاطر بستن لوله بدون رزکسیون لوله گزارش شد.امروزه روشهای متعددی جهت قطع لوله وجود دارند.

روش Irving : احتمال عدم موفقیت در این روش به کمترین حد می رسد. همانطور که در شکل مشخص شده است لوله فالوپ را قطع نموده و از مزوسالپنکس جدا می کنند تا یک قطعه داخلی از لوله حاصل شود.انتهای دیستال بخش داخلی لوله را در داخل مجرایی در میومتر و در قسمت خلفی قرار داده و انتهای پروگزیمال بخش دیستال لوله را در درون مزوسالپنکس جا می دهند.برای انجام این روش نیاز به میدان عمل بیشتری است.

روش Pomeroy : از میان تمامی روشهایی که جهت قطع لوله بکار می روند,ساده ترین روش Pomeroy می باشد.تاکید اصلی در این روش بر استفاده از نخ کاتگوت ساده برای بستن لوله تا شده می باشد زیرا که اساس این روش بر پایه جذب فوری نخ و جدا شدن انتهاهای بریده لوله است.

روش Parkland : این روش در سالهای دهه 1960 در بیمارستان پارکلند ابداع شد.در این روش بر خلاف روش pomeroy ,از نزدیک شدن دو انتهای بریده شده لوله فالوپ جلو گیری می شود.(شکلc 1-62 ).یک برش شکمی کوچک در زیر ناف ایجاد می گردد.بوسیله کلامپ Babcock بخش میانی لوله را مشخص می نمایند تا بتوانند فیمبریا را در بخش دیستال بطور مستقیم مشاهده کرد.این عمل سبب تشخیص میان لیگامان گرد وبخش میانی لوله فالوپ می شود .هر گاه لوله فالوپ بطور سهوی پائین بافتد ,می بایست عملیات شناسایی اوله را مجددا وبطور کامل اجرا نمود.

پس از این با استفاده از یک پنس هموستات کوچک بخشی از مزوسالپنکس را که بدون رگ بوده (با توجه به شکل)و در نزدیکی لوله فالوپ می با شد سوراخ می کنند,سپس پنس را آزاد کرده و لوله فالوپ را به طول 5/2 سانتی متر از مزوسالپنکس جدا می نمایند. لوله فالوپ آزاد شده را در انتهای پروگزیمال و دیسمتال با نخ کرومیک صفر می بندند و بخش حدفاصل لوله به طول 2 سانتی متر را با قیچی بریده و از هموستاز اطمینان حاصل می کنند. هر دو قسمت لوله فانلوپ رزکسیون شده را علامت گذاری نموده و برای تائید بافت شناسی به آزمایشگاه می فرستند .میزان عدم موفقیت حدود یک در 400 می باشد.

روش Madiener بوده بجز آنکه بخشی از لوله تاشده را کلامپ نموده ,با نخ غیر قابل بسته ولی رزکسیون انجام نمی گیرد .اینروش از آن جهت شرح داده می شود که دیگر بکار برده نمی شود زیرا میزان عدم موفقیت آن 7 در صد می باشد.

فیمبریکتومی:در آوردن تمام بخش دیستال لوله جهت بدست آوردن نتیجه موثر در پیشگیری از باردداری توسط Kroener و دیکران شرح داده شد. Kroerne ,لوله فانلوپ را دو بار با نخ سیلک دوخته و سپس انتهای فیمبریابی لوله را برید. اگر چه او هیچگونه عدم موفقیتی را گزارش نکرده اما دیگران مواردی از عدم موفقیت را گزارش نموده اند و در بعضی موارد میزان عدم موفقیت غیر قابل قبول قبول می باشد. Taylor (1972) در میان 200 خانم ,6 مورد بار داری را گزارش کرده و Metz (1977), 7 مورد عدم موفقیت را در میان 388 خانم گزارش کرد . موارد عدم موفقیت معمولا ثانویه به باقی ماندن مقدار کمی از بافت فیمبریا یا ناشی از باز شدن مجدد مجرای بخش پروگزیمال لوله می باشد.

عدم موفقیت در بستن لوله در دوره نفاس:

تمام روشهای ارائه شده در بالا با عدم موفقیت همراه هستند و بارداری های بعدی چه به صورت رحمی و چه نا بجا ممکن است در اثر شکست روش پدید آیند.

علل: Soderstrom (1985) علل عدم موفقیت در 47 خانم ارجاع داده شد به علت شکست در روش بستن لوله را باجزئیات شرح داده و نتیجه گیری کرده است که:

1)عدم موفقیت در روشهای رزکسیون اغلب پس از آناستوموز مجدد خودبخودی یا تشکیل فیستول بوده است.بویژه فیمبریکتومی مستعد تشکیل آناستوموز مجدد می باشد زیرا فیمبریاها همیشه بطور کامل برداشته نمی شوند.

2)اگر وسایل ناقص بوده یا به طرز صحیحی قرار نگیرند با شکست روبرو خواهیم شد .

3)آسیب بافتی پس شکست الکتروکواگولاسیون دو قطبی آشکار ولی ناکامل بود در حالیکه عدم موفقت پس از الکترکواگولاسیون تک قطبی ناشی از تشکیل فیستول می باشد. وی علاوه بر این نتیجه می گیرد که بیشتر شکستهای مربوط به بستن لوله قابل پیشگیری نیستند.
عدم موفقیت در بستن لوله در دوره نفاس

احتمال عدم موفقیت بستن لوله ها در زمان سزارین افزایش می یابد اما با بکار گیری تکنیکی که در بیمارستان پارکلند از آن استفاده می شود با توجه به شکل تفاوتی مشاهده نگردیده است.

بارداری خارج از رحمی:حدود 50 در صد بارداری ها پس از الکتروکواگوسیون, نابجا می باشند در حالیکه این رقم در روشهای استفاده از حلقه , گیره, یا برداشتن لوله ها حدود 10 درصد می باشد. این میزان در زنان عادی حدود 1 در صد است . هرگونه علامتی دال بر بارداری در یک زن بعد از بستن لوله ها را می بایست جدی گرفت و بارداری خارج از رحمی را رد کرد.

تحقیق بررسی روشهای مکانیکی جلوگیری از بارداری در 42 صفحه ورد قابل ویرایش

دستگا ههای پیشگیری از بارداری داخل رحمی(IUD )

از ابتدای این قرن,تلاشهایی به عمل آمد تاوسیله ای ساخته شود تا با قرار دادن آن در رحم بتوان با حداقل اثرات جانبی جلوی بارداری را گرفت .این تلاشها از سال 1960 حالت جدی تری پیدا کرد. دریکی از داستانهای جالب وتایید نشده نقل می شود که در سفرهای طولانی با کاروان ,با قرار دادن سنگهای کوچک در داخل رحم شترها از بارداری آنها جلوگیری به عمل می آوردند.تخمین می زدند که در یک زمان در ایالات متحده حدود7%از زنان فعال از نظر جنسی از IUD جهت پیشگیری از بارداری استفاده می کردند .دو نوع IUDتایید شده در شکل1-61 و2-61 نمایش داده شده اند. میزان بارداری در مطالعات وسیعتر معمولا از 5%تا5درصد درسال فرق می کند(Hatcer وهمکاران,1994 ).در سال 1986 ,دو نوع IUD پر طرفدارکه توسط زنان آمریکایی استفاده می شد توسط تولید کنندگانشان از بازار جمع آوری شده اند.دلیل جمع آوریLippes Loop وcu7 ,فشار مالی ناشی از پرداخت خسارت مربوط به شکایت های قضایی اعلام گردید.نزدیک به دو میلیون خانم به طور ناگهانی در ادامه استفاده از این روش موثر وایمن پیشگیری که توسطFDA تایید شده بود دچار تردید شدند.در آن زمان, حدود نیمی از زنان در ایالات متحده که ازIUD استفاده می کردند ,نامزدهای مناسبی جهت مصرف قرصهای ضد بارداری بودند. تعدادی از بقیه خانمها به استفاده از IUD پلاستیکی بی اثر که می توان آنرا برای مدت نا مشخصی در محل باقی گذاشت,ادامه دادند.اما بسیاری از زنان مجبور به استفاده از روشهای ضد بارداری کم اثرتر ویابستن دائمی لوله ها بودند.خوشبختانه فروش دستگاهProgestasert (شکل1-61 )به مقدار محدود در بازارهای ایالات متحده ادامه یافت هر چند که بهای آن برای مصرف کننده زیاد بود.اگر چهIUD نوع Copper T مدل 380A پیش ازآن وتوسط موسسه غیر انتفاعیPopulation Council ساخته شده بود اما تاسال 1988 در بازار ایالات متحده وجود نبود.این نوع نیز بسیارگران است.

فوائد فرضیIUD

شرایط دلخواه یک IUD آن است که یک بار کار گذاشته شده وپیشگیری کامل از بارداری ایجاد نمایند,به طور خود به خود خارج نشده وبه خاطر اثرات جانبی مجبور به خارج کردن از آن نباشیم,واینکه پس از خارج نمودن آن بتوان یک بارداری برنامه ریزی شده را فراهم کرد ,ونکته آخر اینکهIUD باعث ایجاد تغییرات مضر برای بارداری نشود.



انواعIUD

کلا این دستگاها بر دو نوع می باشد:1-انواع خنثی از نظر شیمیایی که از یک ماده غیر قابل جذب که اکثرا پلی اتیلن است ساخته شده وبرای حاجب شدن در زمان پرتو نگاری باسولفات باریم مخلوط شده است,2-انواع فعال از نظر شیمیایی که کم وبیش مواد شیمیایی چون مس یا یک عامل پروژسترونی را آزاد می نماید.

از میان انواع خنثیLippes-loop-IUD تا پیش از آنکه درسال 1985از بازار جمع آوری شود بسیار مورد توجه واستفاده بود.بعضی اززنان آمریکایی هنوز از اینIUD استفاده می کنند که پیش از آن تاریخ مصرف می شدند .

Progestasert :این دستگاه یک کوپلیمر اتیلن وینیل استات به شکل Tهمراه با یک ساقه عمودی است که حاوی38میلی گرم پروژسترون وسولفات باریم در یک بنیان از جنس سیلیکیون) silicone ) می باشد. این منبع پروژسترونی روزانه به طور تقریبی65 میکروگرم پروژسترون را به مدت یکسال به داخل حفره رحمی آزاد میکند.این مقدار,میزان پروژسترون پلاسما راتغییر نمی دهد.این دستگاه36میلی متر طول,32میلیمتر عرض,و دارای یک نخ آبی تیره مایل به سیاه است که به ابتدای ساقه آن وصل می باشد(1-61).برای این گذاشتنIUD می بایست از روش عقب کشیدن استفاده نمود که در صفحات بعدی شرح آن داده خواهد شد.

IUD لوونورژسترل(LNg-IUD ):

این دستگاه شبیه لوونورژ سترل میباشد این دستگاه امروزه در اروپا وایالات متحده بطور فراوان آزمایش می شود.فایده اصلی آن تعویض دستگاه هر 5سال یکباراست در حالیکه در موردProgestasert می بایست دستگاه بطور سالیانه عوض گردد.این نوعIUD سبب آزاد سازی لوونورژسترل به درون رحم وبه میزان ثابت20میکرو گرم در روز میگرددکه به میزان قابل توجهی اثرات سیستمیک پروژستین راکاهش می دهد.این نوعIUD پلی اتیلنی وشبیه به حرفT بوده وپایه ان توسط استوانه ای متشکل از ترکیب پلی دی متیل سیلوگزان/لوونورژ سترل پوشیده شده است.یک غشای نفوذ پذیر این ترکیب را احاطه کرده ومیزان آزاد سازی هورمون را تنظیم می نماید.

دستگاهCopper T 380A :

این دستگاه نیز به شکل T است ولی از جنس پلی اتیلن وسولفات باریم می باشد.ساقه آن توسط یک سیم مسی نازک با سطحی معادل 314 میلی متر مربع پیچانده شده است وهر کدام از بازوهای آن دارای یک حلقه مسی باسطحی برابر با 33میلی متر مربع می باشند که بدین ترتیب این دستگاه مجموعا 380 میلیمتر مربع سطح مفید جهت آزاد سازی مس خواهد داشت. دو عدد نخ نیز ازپایین ساقه آن اویزان است. در ابتدا این نخها آبی رنگ بودند ولی اکنون به رنگ سفید تولید می شوند.حرف(A)درنام این مدل ازIUD معرف این است که پایین ساقه آن بزرگتروکروی شکل است.گفته می شود که وجود چنین حالتی,احتمال ایجاد سوراخ درسرویکس وانتهای تحتانی رحم توسط ساقه عمودیIUD را کاهش می دهد.به هنگام گذاشتن اینIUD نمی بایست بیش از 5 دقیقه آن را در لوله پلاستیکی جای دهنده نگاه داشت.بازوهای قابل انعطاف سبب حفظ((خاطره))جای دهنده

(inserter )می شوند.
اثرات سودمند

IUD های پروژسترونی ونوع جدیدتر حاوی لوونورژسترون سبب کاهش خونریزی قاعدگی شده وحتی می توان از آنها جهت درمان منوراژی استفاده نمود.علاوه در این کاهش خونریزی قاعدگی اغلب همراه باتخفیف دیسمنوره می باشد.اقتصاد یک جنبه خوب دیگر است زیرا با وجود انکه بهای دستگاه وهزینه جایگذاری آن در ابتدا زیاد است اما استفاده گسترده وهمگانی از Cu T380A وLNg کاربرد آنها را بسیار مقرون به صرفه کرده است .یک جنبه مثبت دیگر آن است که درموارد منع مصرف قرصهای ضد بارداری ترکیبی ونور پلانت اغلب می توان استفاده از این شیوه را تجویز نمود

حتی می توان ازLNg -IUD استفاده کرد زیرا سبب آزاد سازی مقادیر بسیار کمی از هورمون محدود شده می گردد.گزارش شده کهLNg-IUD حتی سبب کاستن از بروزعفونتهای لگنی شده است(Toivonen وهمکاران,1991).
عوارض جانبی

عوارض متعددی پس از استفاده از انواع مختلفIUDگزارش شده اند.ولی در اغلب موارد عوارض شایع آنها شدید نبوده وهمچنین عوارض شدید آنها,شایع نبوده بعلاوه اینکه با استفاده طولانی مدت وبالا رفتن سن مصرف کننده میزان بارداریهای ناخواسته بیرون افتادن ودفعIUDوخونریزی کمتر می شود.نهایتا با قطع استفاده از آنها اشکالی در باروری پیش نمی آید(Sivin وهمکاران1992)

سوراخ شدن رحم وسقط:اولین عوارضIUDبه هنگام گذاشتن آن به وقوع می پیوندند.این عوارض شامل مواردزیر می باشد:پرفوراسیون یا سوراخ شدن مخفی یا آشکار رحم,چه در زمان سوند زدن رحم وچه به هنگام گذاشتن خود دستگاه وبالا خره سقط یک بارداری تشخیص داده نشده.احتمال بروز چنین عوارضی بستگی به مهارت فرد گزارنده ورعایت تدبیر لازم جهت جلوگیری از ختم بارداری دارد.اگر چهIUD ممکن است در هر زمانی پس از گذاشتن از جدار رحم عبور کندولی در اکثر موارد سوراخ شدن رحم در موقع قرار دادنIUDرخ داده ویا حداقل مقدمات آن فراهم می شود.

موارد منع مصرف:

همانگونه که در فصل 60 مورد بحث قرار گرفته است موارد ممنوعیت را می توان به دو نوع مطلق ونسبی تقسیم بندی کرد .اگر زنی یک مورد ممنوعیت مطلق داشته باشد,نمی بایست ازIUD استفاده نمود.اگر در زنی که ممنوعیت نسبی دارد,ازIUD استفاده شود می بایست ابتدا یک رضایت نامه کتبی از وی اخذگردد.

موارد منع مصرف مطلق

1-عفونتهای لگنی فعال,اخیر,یا مکرر

2-بارداری,چه قطعی وچه شک به آن

3-خونریزی رحمی تشخیص داده نشده,نا منظم ,یا غیر عادی

4-بد خیمیهای رحم وسرویکس

موارد منع مصرف نسبی

1- زن نزائیده(نولی پار).

2-در معرض خطر ابتلا به بیماریهای مقاربتی,,شریکهای جنسی متعدد,دیابت ,داروهای ضعیف کننده ایمنی سرویسسیت چرکی.

3-در معرض قرار گرفتن یا خطردر معرض گرفتن با ویروسIUD .

4-بارداری خارج رحمی پیشین.

5-سابقه جراحی ترمیمی روی لوله های فالوپ

6-اشکالات انعقادی

7-نا توانی فیزیکی یا عقلی برای کنترل نخIUD .

8-بیماری ویلسون(فقطIUD مسی).

9-بیماری دریچه قلب.

10-اندومتر یوز.

11-لیومیوم رحمی

روش قرار دادنIUD

FDAتوصیه می نماید که پیش از قرار دادنIUD ,می بایست به خانم استفاده کننده,دفتر چه ای حاوی اطلاعات مربوط به اثرات جانبی وخطرات احتمالی ناشی از مصرفIUD,ارائه کرد.بیشترIUD ها دارای محفظه مخصوصی هستند که معمولا یک لوله پلاستیکی استریل وپلاستیکی می باشد ودرست پیش از قرار دادن,IUD را از داخل آن بیرون می اورند(شکل4-64)زمان قراردادنIUD

بر آسان قرار گرفتن در درون رحم ومیزان بارداری وخروجIUD از رحم موثر می باشد.قرار دادنIUDدر حوالی پایان قاعدگی طبیعی ودر زمانی که سرویکس به طور معمول نرمتر بوده ومجرای زایمان قدری گشادتر است می تواند سبب تسهیل در قرار دادنIUDشده وهمزمان بارداری اولیه را نیز رد نماید.اما نیازی نیست که قرار دادنIUD تنها محدود به همین زمان باشد.در موردخانمی که با اطمینان باردار نیست ونمی خواهد باردار شود می توان در هر زمانی از چرخه قاعدگی,مبادرت به قرار دادنIUD کرد.حتی اگر خانمی در خلال هفته گذشته نزدیکی انجام داده باشد,با قرار دادنIUDاز نوعCopper T بعید به نظر می رسد که باردار شود.(Lippesوهمکاران,1978).گذاشتنIUD در زمان زایمان یادر زمان بسیار کوتاهی پس از آن همراه با میزان بالای خروجIUD از رحم می باشد.بر این اساس توصیه می شود که جهت کاستن از میزان خروجIUD و همینطور به حداقل رساندن خطر سوراخ شدن رحم,قرار دادنIUD را دست کم به مدت 8 هفته به تعویق انداخت .ولی نویسندگان مشاهده نمودند که قرار دادن در اوایل دوران پس از زایمان در مقایسه با زمانی دیرتر از آن,سبب افزایش موارد خروجIUD

یا سوراخ شدگی رحم نشده است. در صورت نبودن عفونت,می توانIUD را به سرعت پس از سقط زود رس قرار داد.یک روش مناسب جهت کار گذاردنIUD

وپیگیری آن در زیر اورده شده است.ارزش در مان پیشگیرانه به وسیله آنتی بیوتیکها ثابت نشده است.

1-جهت تعیین وجود مواردمنع مصرف,شرح حال دقیقی از نظر بیماریهای زنان وزایمان بگیرید.

2-مشکلات متعدد مربوط به استفاده ازIUDرا شرح داده ویک رضایت نامه رسمی ازاستفاده کننده بگیرید.

3-پیش از جایگزینیIUD درمان با اسپیرین یا کدئین را جهت بهبود کرامپها آغاز کنید.

تعویض

IUDهای خنثی از نظر شیمیایی را می توان به مدت نا مشخصی در درون رحم باقی گذاشت.در بعضی موارد ماده پلی اتیلنی که دراینIUD ها وجود دارد ,توسط نمکهای کلسیم پوشیده نمی شود وخراشهای ایجاد شده بر روی اندومتر موجب بروز خونریزی شده که در این حالت می بایست آن را خارج نمود. IUDهای حاوی مس را هر چند وقت یکبار می بایست تعویض نمود.Copper T 380A در ایالات متحده برای 10 سال مصرف مداوم مورد تایید قرار گرفته است.

IUDاز نوعProgestasert را باید سالیانه عوض نمود وLNg-IUD بطور موثر ودر عرض 5سال مورد استفاده قرار گرفته است.



روشهای سد کننده موضعی :

برای سالهای متمادی,کاندومها,عوامل اسپرم کش داخل مهبلی ودیافراگم های مهبلی با درجات متفاوتی از موفقیت جهت پیشگیری از بارداری مورد استفاده قرار گرفته اند(جدول2-61).در ایالات متحده,کاندومها جهت استعمال خانمها مورد تایید قرار گرفته است.

جدول
کاندوم :
کاندوم مردان:

ناهنجاریها:

یک مطالعه مقدماتی قبلی نشان داده بود که استفاده از مواداسپرم کش مهبلی ممکن است با افزایش میزان نا هنجاری های مادر زادی همراه باشد.ولی درمطالعات دقیقMillsوهمکاران(1982)وShapiro ودستیاران(1982)هیچ رابطه ای بین وقوع نا هنجاریهاواستفاده مادر ازمواد اسپرم کش پیش یا پس ازاخرین قاعدگی وجود نداشت.در سال 1986,FDA نتیجه گیری نمود که شواهد موجود ازارتباط میان مصرف اسپرم کشها ونا هنجاریهای مادر زادی حمایت نمی کند.با وجود این شواهد علمی,در یک دعوای قضایی میان خانوادهWellsوشرکتOrtho pharmaceutical رای قاضی براین قرار گرفت که ناهنجاری مادر زادی بوجود آمده به علت استفاده مادر ازمواد کشنده اسپرم بوده است.این تصمیم توسط دادگاهی استینافی نیز تایید شد.پس از آنLouikوهمکاران(1987) نتایج تحقیقات خود در باره تاثیر احتمالی عوامل کشنده اسپرم وسندرم داون, هیپوسپادیاس, نواقص مربوط به کوتاهی اندومها,نئو پلاسمها با نواقص لوله عصبی پیدا نکردندWarburtonودستیاران(1987)گزارش کردند که خطر بروز ترپزومیها با مصرف عوامل اسپرم کش افزایش نمی یابد .در نهایت وهمکاران(1988)نیز در یک مطالعه آینده نگرCohort ,افزایش میزان شیوع ناهنجاری های مادر زادی را گزارش نکرده اند.

دیافراگم همراه با عوامل اسپرم کش :

دیافراگم واژینال متشکل از یک بخش پلاستیکی حلقوی وگنبدی شکل باقطر مختلف بوده که توسط یک حلقه فلزی دراطراف حمایت می شود.در صورت استفاده ازدیافراگم همراه باژل یا کرم کشنده اسپرم,پیشگیری از بارداری موثری بوجود می اید.عامل اسپرم کش برروی سطح فوقانی دیافراگم در امتدادلبه ودر بخش مرکزی دیافراگم قرار داده می شود.سپس دیا فراگم را طوری در واژن قرار می دهندکه سرویکس,فورنیکسهای واژن ودیواره قدامی واژن بطورموثر از باقی مانده واژن والت تناسلی مرد جدا شود.در این حالت ماده اسپرم کش واقع در مرکز دیافراگم,توسط دیافراگم در برابر سرویکس قرار می گیرد0پس از جا گذاری مناسب,لبه دیافراگم درقسمت فوقانی بطور عمقی در فورنیکس خلفی قرار گرفته ودرقسمت تحتانی,لبه در مجاورت نزدیک با سطح داخلی سمفیز پوبیس درست درزیرپیشابراه واقع می شود. اگر دیافراگم خیلی بزرگ باشد,در موقع جاگذاری ایجاد نا راحتی می کند.سیستوسل با پرولاپس رحم احتمال زیاد سبب ناپایداری دیافراگم وبیرون افتادن آن می گردند.از آنجا که اندازه دقیق وانعطاف پذیری حلقه فلزیدیافراگم می بایست تعیین شودلذا استفاده از دیافراگم تنها با تجویز پزشک مقدور می باشد

تحقیق بررسی IUD روشی برای جلوگیری از بارداری در 22 صفحه ورد قابل ویرایش

امروزه IUDهای جدید نه تنها از لحاظ پیشگیری از بارداری در حد قرصهای جلوگیری از حاملگی خوراکی موثرند, بلکه در خیلی از مواردی که مصرف قرصهای ضد بارداری جایز نیست یا اصولاممنوع شده باشد, IUD وسیله با ارزشی است که می توان آن را به کار برد.درحدود نیم قرن پیش ,اولین بار گرافنبرگ آلمانی حلقه ای فلزی رابه عنوان یک وسیله جلوگیری از حاملگی در داخل رحم قرار داد.تا مدتها این وسیله به کار می رفت,ولی به علت شکل وجنس آن ونبودن آنتی بیوتیک به مقدار کافی معمولا بیماران دچار عوارضی نظیرعفونت,سوراخ شدن رحم,وخونریزی می شدند. بعدها با تغییر و اصلاح آن وجاگذاری صحیح IUDو فراوانی آنتی بیوتیکها,عوارض آن نیز به حداقل رسید و تمایل بانوان به استفاده از IUDبتدریج بیشتر شد و بطوری که آمار نشان می دهد در سال 1965 کمتر از یک درصد زنان متاهل,ودرسال 1976بیش از 6 درصد زنان متاهل و9درصدزنان بیوه از این وسیله استفاده کرده اند.در حال حاضر,تخمین زده می شود که تقریبا 60 میلیون زن در سرتاسر دنیاIUD را به عنوان یک وسیله جلوگیری از حاملگی به کار می برند و این در حالی است که تنها 6 درصد زنان آمریکایی واروپایی از آن استفاده می کنندکه البته با توجه به تــبلیغات علیه IUDازنوع Dalkon shieldوارتباط آن با بیماری التهاب لگنی,می توان این کاهش مصرف را توجیح کرد.شاید بتوان گفت که حدود 80درصدIUDهادرچین مصرف می شود,به عبارت دیگر,حدود40 میلیون زن در چین این وسیله را به کار می برند درحالی که در آمریکا,پس از کنارگذاشته شدن IUDنوعDalkon shield , سایرIUD ها,از جمله loop Lippes و به دنبال آنcopper 7وTC 200بازار فروش خود را از دست دادند واین امر موجب گردیدکه سایر کشورها در مورد استفاده ازIUD به ارزیابی مجدد بپردازند.سازمان بهداشت جهانی معتقد است کنار گذاشتن این IUD ها در ایالات متحده آمریکا به لحاظ ملاحظات تجاری واقتصادی تولید کنندگان بوده است که تضمین کافی نداشته اند نه به خاطر سلامتی افراد,به هر حال,اخیرا دو نوعIUD وارد بازار آمریکاشده که هر دو به شکل Tهستند وبرای بهبود خاصیت ضد بارداری در آنها مس یا پروژسترون به کار رفته است.IUDدربرخی از کشورهای در حال توسعه یکی از پرمصرف ترین و رایج ترین وسایل ضد حاملگی است که پس از یک معاینه پزشکی به کار می رود.سازمان بهداشت جهانی سلامت مصرف این وسیله را تاییدکرده ومعتقد است که در حال حاضر IUDاحتمالا ,موثرترین ومطمئن ترین وسیله برگشت پذیر تنظیم باروری است.

انواعIUD

چندین نوع وسیله داخل رحمی در شکلها,اندازه هاوترکیبات مختلف فراهم شده ودر دسترس است .بعضی از این وسایل دارای مس یا پروژسترون هستند که IUDطبی نامیده می شود وبعضی دیگر که خنثی هستندIUDهای غیر طبی خوانده می شود.جنس IUDهای طبی از پلاستیک است که به آن مس یا پروژسترون اضافه شده است در گروهی از این دسته مس به وسعت 200تا250میلی متر مربع به کار رفته است( مانند200Tcu و 250Multiload) و در گروهی دیگر مقدار مس بیشتر یا توام با نقره است(مانندTCu220c,Multi load 375,Tcu 380 A,وnovat)

در موردTCu 380 Aباید گفت که اگر چه از سال 1982در سایر کشورها وارد بازار شد,از سال 1988در آمریکا معرفی گردیداین IUDاز پلی اتیلن با سولفات باریم دارای خاصیت جلو گیری از عبور انرژی تشعشعی(حاجب تشعشع)ساخته شده که حاوی 380 میلی مترمربع مس استTCu 380 Aیکی از موثرترین وسایل جلوگیری از بارداری با خاصیت و اثری بهتر از اثر عملی قرصهای جلوگیری از حاملگی نوع Combined است میزان حاملگی کمتر از یک درصد در سال اول استفاده و4/1درصد پس از 6سال بوده استIUDهای آزاد کننده هورمون پروژسترون(Progestasert)38 میلی گرم پروژسترون دارند وقادرند روزانه65 میکروگرم پروژسترون را به مدت یک سال آزاد کنند اگر چه IUDهای پروژسترون دار بایدهر ساله تعویض شود در 10درصد مصرف کننده ها آمنوره ایجاد می کند ولی در عین حال دو اثر سودمند نیز دارد:یکی اینکه با کاهش خونریزی قاعدگی از بروزکم خونی جلوگیری می کند ودیگر آنکه موجب کاهش انسیدانس قاعدگی دردناک اولیه می گردد بعلاوهIUD های طبی واکنشی التهابی ایجاد می کنند که دارای اثرات موضعی است وممکن است نقشی در عمل جلوگیری از حاملگی داشته باشد هر چند که نقش صحیح ودقیق آنهادر جلوگیری از بارداری نا شناخته است.ازIUDهای غیر طبی میتوان به عنوان مثالLippes loopرا نام برد که از جنس پلی اتیلن ساخته شده ودر بیشتر کشورها به جز چین مورد استفاده قرار گرفته است.



بازگشت حاملگی بعد از IUD

با آنکهIUDخطر ابتلا به عفونت لگنی را,که گاهی اوقات باعث نازایی لوله ای می شود,افزایش می دهد ولی اکثر خانمهایی که استفاده ازIUD را ادامه نداده اند و به سرعت آن دسته از خانمهایی که هرگز ازIUDاستفاده نکرده اند حامله شده اند.

دو مطالعه کنترل شده در آمریکا گزارش می دهدکه در استفاده ازIUDدرمیان خانمهایی که به علت نازایی لوله ای بچه دار نشده انداحتمالا 2 تا3بار بیشتر از خانمهایی بوده که اولین فرزند خود را داشته اند.خطر نازایی لوله ای به طور بارزی بانوعIUD وتعداد مردانی که زنان مصرف کنندهIUDبا آنها روابط جنسی داشتند ارتباط داشته است.خطر نازایی لوله ای در زنان مصرف کننده قبلی IUDاندکی بیشتر از زنانی بوده است که هرگز ازIUD استفاده نکرده اند.خطر نازایی لوله ای در زنانی که فقط با یک مرد روابط جنسی داشته اند,بدون در نظر گرفتن نوعIUDمصرف شده,افزایش نداشته است,اما در زنانی که با بیش از یک مردروابط جنسی داشته اند,بسته به نوعIUD3تا4بار بیشتر بوده است.استفاده ازIUDهای مسی در خانمهایی که یک بار زایمان کرده بودند باعث افزایش خطر نازایی آنان در آینده نشده است.

عوارضIUD

1)عفونت:عفونت قسمت فوقانی دستگاه ژنیتال مهمترین خطری است که به همراه استفاده ازIUDوجود دارد.بررسیهای باکتری شناسی مدرن نشان می دهد که تقریبا در همه موارد,بعضی از ارگانیزمها(شبیه فلور طبیعی واژن)و باکتریهای بیماری زا را می توان بعد از قرار دادنIUD در حفره رحمی پیدا کرد.اکثر این ارگانیزمها با دفاع طبیعی بدن از بین می روند اما گاهی می توانند موجب بروز اندومتریت,سرویسیت یا به ندرت سبب بیماری التهاب لگنی شدیدتر چون سالپنژیت گردند.همچنین یک عفونت سوزاکی قبلی تشخیص داده نشده مخفی می تواند بعد از جا گذاری IUDفعال شود وبه بیماری التهاب لگنی منجر گردد که درمان فوری راایجاب می کند.تقریبا در 2درصد زنان دراولین سال قرار دادن IUDمی توان بروز بیماری التهاب لگنی را انتظار داشت.در این رابطه ,طبق مطالعات دانشکده پزشکی کالیفرنیای جنوبی,حدود2 تا3درصد زنانی کهIUDدارند در عرض یک سال دچار بیماری التهاب لگنی می شوند.همین بررسی نشان می دهدکه بیشترین موقع بروز عفونت به همراه IUDدر 2هفته اول پس ازجاگذاری است واز آن به بعد تا2هفته دیگر به حداقل می رسد وسپس به همین نسبت باقی می ماند.بررسیهای انجام شده در نایروبی وکنیا به اثرسودمند تجویز 200میلی گرمDoxycycline از راه دهان به طور پروفیلاکتیک یک ساعت قبل از قرار دادنIUDاشاره کرده است که در این حالت در یک سوم موارد در گروه درمان شده کاهشی دربیماری التهاب لگنی در اولین ماه مشاهده شده است.به علاوه در یک سوم موارد مراجعه به کلینیک به علت درد یا خونریزی کمتر بوده است.در مطالعات اخیر نشان داده شده که مصرف کنندگانIUDبیش از افرادی که از سایر روشهای پیشگیری از حاملگی استفاده می کنند در معرض خطر بیماری التهاب لگنی قرار دارند.خطر پیدایش بیماری التهاب لگنی نه تنها بلافاصله بعد از قرار دادنIUDبلکه در تمام طول مدتی کهIUDدر رحم باقی است بالاتر خواهد بود واین خطردرمورد خانمهای نولی پار بیشتر از خانمهای مسن ومولتی پار(چندزا)است.همچنین زنانی با سابقه قبلی عفونت وآنان که شریک جنسی متعدد دارند بیشتر در معرض خطر بیماری التهاب لگنی هستند لذا به خانمهای جوان زیر 30 سال که شریک جنسی ومقاربتهای متعدد دارند باید آگاهی داده شود که استفاده از IUDخطر پیدایش بیماری التهابی لگنی را در آنها افزایش میدهد.ظهور بیماری التهاب لگنی در خانمهایی کهIUDدارند نسبت به خانمهایی که فعالیت جنسی دارند ولی از هیچ وسیله پیشگیری از بارداری استفاده نمی کنندتقریبا 5/1 برابر است,در عین حال باید مراقب بود که همIUDوهم وسایل جاگذاری ان استریل وعاری از عفونت باشد تا بدینوسیله از ورود باکتری به داخل رحم جلوگیری به عمل آید یا مقدار آن کاهش یابد.بعضی ها نوک لوله جاگذاری را به طور عادی با کرم آنتی بیوتیک یا ضد عفونی کننده آغشته وروان می کنند که امکان پیدایش عفونت را کاهش دهد.به هر حال عفونت جدی ترین عارضه در میان استفاده کنندگان ازIUDاست.مرگ به علت عفونت به همراهIUDنیز گزارش داده شده است که اساسا در خانمهای با سقط ناقص عفونی,در حالی کهIUDدر رحم قرار داشته, بوده است.نسبت مرگ ومیر به همراه استفاده از IUDبین 1تا10 مورد در یک میلیون استفاده کننده درسال است در حالی که این نسبت در میان مصرف کنندگان قرصهای جلوگیری از بارداری خوراکی بین22تا45مورد در یک میلیون مصرف کننده درسال است .نسبت بستری شدن در بیمارستان بین استفاده کننده از IUDومصرف کننده قرصهای جلوگیری از بارداری خوراکی یکسان است وبین 3/0تایک مورد در 100زن در سال است.ضمنا در یک مطالعه بیشترین عامل بیماری التهاب لگنی رابهTrachomatis Chlamydiaیاneisseria gonorrhoeaeنسبت داده اند.