انحراف ادراری روشی است برای منحرف کردن جریان ادرار از نشانه به یک خروجی جدید که معمول به کمک جراحی به سمت یک منفذ پوستی جریان می یابد.

محققین درباره بهترین روش انجام انحراف دایمی ادرار اتفاق نظر ندارند.

سّن بیمار ، وضعیت مثانه، ساختمان بدن، میزان چاقی، میزان گشادی میز نای وضعیت کارکرد کلیوی و معلومات و تمایل بیمار برای مراقبت های پس از عمل ، همگی در زبان تعیین روش مناسب جراحی در نظر گرفته می شود.

انحراف ادراری جلدی

دوگروه انحراف ادراری وجود دارد

انحراف ادراری برظرفیت

انحراف ادراری جلدی: در آن ادرار از طریق متمدی که در دیواره شکمی و برست ایجاد شده است، تخلیه می گردد.

انحراف ادراری برظرفیت : درآن بخشی از روده بعنوان یک مخزن جدید برای ادرار استفاده می شود.

1. مجرای ایلئومی

انواع انحراف ادراری جلدی 2. ادرتووستومی جلدی

3. وزیکوستومی

4. نفروستومی

مجرای ایلئال = جراح میزنای را به بخش مجزا شده ای از انتهای ایلئوم پیوندی می زند و یک سرآن را به دیواره شکم متصل می سازد ، میزنای ممکن است که به قسمت میانی سیگموئید لوکون پیوند زده می شود.(مجرای لوکون) و یا بخش نزدیک ژژنوم(مجرای ژژنومی)

ارومتری جلوی =جراح میزنای جدا شده را از طریق دیواره شکم به مجرایی که در پوست ایجاد شده است ، می آورد.

نفروستومی = جراح از طریق یک برش در پهلو کاکتری به داخل گلنجه کلید قرار می دهد و یا از طریق جلدی یک کاتتر در داخل کلید می گذارد.

وزیکوستومی = جراح شانه را به دیواره شکم بخیه کرده و یک سوراخ از طریق شکم و دیواره مثانه برای درفاژ ادرار فراهم می سازد.

*مقاله درمورد رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ*

مقدمه

خلاصه فارسی

مروری بر منابع

مواد زیست سازگار

آندوسکوپی

Vur در سگ

مواد و روش کار

نتایج

دانشگاه تهران

دانشکده دامپزشکی

شماره ثبت سال تحصیلی 82-81

رساله

برای دریافت درجه دکترای تخصصی جراحی دامپزشکی

موضوع

رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

نگارش

دکتر مهدی مرجانی

به راهنمایی استاد ارجمند

جناب آقای دکتر جلال بختیاری

مقدمه:

برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر 50-24% گزارش شده است.(1)

در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)

در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)

بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)

برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)

در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.

در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.

پس از گذشت یک سه و هر 12 ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می گردد.(1)

درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:

1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران

*مقاله درباره ی اورولوژی و ازمایش های فیزیکی*

اورولوژی :

ادرار مخلوطی از آب ، اوره و مواد زائد است که توسط کلیه ها دفع می شود

برای انجام آزمایشات آن را در ظرف تمیز جمع آوری می کنیم و برای میکروبشناسی باید ظرف استریل باشد.

انواع نمونه برداری :

1. 1. اول صبح برای پروتئینها
2. 2. 24 ساعت برای مبکروبی و تعیین هورمونها
3. 3. بعد از غذا برای تعیین میزان قند.

ادرار پس از مدتی رنگ خود را عوض می کند و باکتری ها در آن رشد کرده PH آن را تغییر میدهد.

آزمایشات فیزیکی :

1) مقدار آن در شب کمتر ـ در مردان بیشتر و بستگی به سطح بدن دارد مقدار دفع نرمال آن 1500 ـ cc 2000 است .

بر حسب میزان دفع به سه دسته :

1. 1. آنوری
2. 2. اولیگولیوری
3. 3. پلی یوری

علت فیزیولوژیک الیگویوری ( کم گرفتن آب و از دست دادن زیاد آن است )

علت پاتولوژیک الیگویوری ( اسهال ـ تب ـ بیماری های قـلبی ـ خونریزیها ـ تحریکات مغزی )

علت فیزیولوژیک پلی یوری ( زیاد گرفتن آب و از دست دادن کم آن است )

علت پاتولوژیک پلی یوری ( دیابت ـ بیماری های کلیوی ـ هیستری ـ سقط جنین )

2) رنگ :

رنگ آن زرد ـ شفاف و علت آن متابولیسم Hb و رنگینه های رژیم غذایی است ، رنگدانه اصلی ادرار اوروکروم است.

(a) کاملا بی رنگ : ( دیابت بی مزه ـ زیاد گرفتن آب )

(b) قرمز رنگ : ( تب ـ رنگدانه غذایی ـ خونریزی ـ مواد شیمیائی )

(c) نارنجی : ( اوروبیلینوژن ـداروی سانترنین ـ اسید کرنوفنیک )

(d) سبز : ( یرقان ـ ادرار مانده )

(e) سبز ـ آبی : ( تیفوئید ـ وبا ـ مواد شیمیائی )

(f) قهوه ای : ( خونریزی ـ Hb یوری ـ پرونیرین یوری )

3) بو : بوی نامطبوع و طبیعی خود را دارد .

(a) بوی سیب ( کتون یوری )

(b) بوی آمونیاک (فعالیت باکتری ها )

(c) بوی زرد آلو (خوردن مارجوبه )

4) ثبات :

بطور طبیعی شکل آب ولی در شرایط یرقان ـ دیابت ـ Hb یوری ثبات آن زیاد می شود .

5) ظاهر :

به طور طبیعی صاف اما کدورت آن به علت تغییرات PH ماندن زیاد است علت فیزیولوژیکی کدورت ( اوراتها ـ فسفاتها در ادرارهای اسیدی و قلیایی است )

علت پاتولوژیک کدورت ( عفونت ادراری ـ هماتوری ـ دفع کریستال ـ اوراتها ـ پیوری )

6) وزن مخصوص :

فاکتور نشاندهنده سلامت است نرمال آن 1010 ـ1020 است مقدار زیاد آن در تعریق غلیظ بودن ادرار ـ دیابت ـ نفریتهای شدید و مقدار کم آن در کم گرفتن آب ـ نفریت مزمن ـ دیابت بی مزه است .

آزمایشات شیمیائی :

1. 1. PH :

به طور طبیعی اسیدی است و با رژیم غذایی تغییر می کند یک عامل تعیین کننده نیست بعضی از باکتری ها مثل ECOLI آن را اسیدی و PROTEUS آن را قلیایی می کند در نوع کریستالها و سنگهای ادراری PH موثر است .

1. 2. پروتئین :

وجود آن در ادرار به پروتئین یوری معروف است . روش های متفاوت اسید سولفوسالیسیلیک معرف اسباخ جهت آن به کار می رود حداکثر دفع آن 150 mg است .

انواع البومین یوری بالینی و پاتولوژیکی :

1. 1. فیزیکی :در اثر فعالیتهای فیزیکی
2. 2. وضعی در اثر زیاد ایستادن
3. 3. خوشخیم در دوران بچگی و بلوغ دیده می شود.
4. 4. حاملگی در دوران پس از حاملگی تمام می شود .
5. 5. غذایی تغذیه بعضی از مواد ممکن است انسان را دچار آلبومین یوری بکند .
6. 6. تصادفی در اثر مخلوط شدن ادرار با بعضی از مواد مثل خون ـ ترشحات واژن

1. 7. اعضایی :
2. 1. پری نرمال : بیماری اولیه ای است که کلیوی نمی باشد و سریعا از بین

می رود .

1. 2. نرمال : تمام اشکال بیماری های کلیوی همراه با آلبومبن یوری است .