پیشگفتار

فَلْینْظُرِ الانسانْ مِمَّ خُلِق (طارق 5)

"انسان باید در خلقت خویش بیندیشد و بنگرد تا به عظمت خالق پی ببرد ."

آغاز و اساس دین شناخت خالق است . و کمال معرفت خدا گرویدن به او و یگانه و بیهمتا دانستن او است . و کمال توحید انجام عمل خالص فقط برای رضای اوست .

هر علمی که نتیجه اش شناخت خالق و معرفت به عظمت بی نهایت خداوند نباشد علم حقیقی نیست . علوم حقیقی علومی هستند که یا بطور مستقیم به شناخت هستی بخش منجر می شوند و صاحب آن علم را عالم نامند . همانند علوم اسلامی و دینی و قرانی . و یا بطور غیر مستقیم وجود خالق را اثبات کرده و به شناخت خالق می رسند . و این نوع علوم را فضل گویند و صاحب آن را فاضل نامند . همانند علوم طبیعی و دانشگاهی . اما غیر از این دو علوم مادی دیگری که مفید فرد و جامعه نیست و نهایتاً در جهت منافع فردی و سودجویی و گمراهی بشر است اصولاً علوم حقیقی نیستند . همانند شعبده بازی و سحر و جادو و آنچه موجب لهو و لعب و لغویات است . و انسان را از تکامل و تقرب به خدا دور میسازد .

هدف نهایی از خلقت انسان پس از معرفت به وجود و قدرت لایزال الهی و درک الطاف و رحمت خداوند مهربان با عبودیت آفریدگار است . عبادت آگاهانه همان معرفت به عظمت مقام هستی بخش و فراگیری دستورات والا و رستگار کننده حضرت حق و تمسک ایمانی و شکر حق به همراه عمل صالح و مورد رضای باری تعالی می باشد . و با این آگاهی و عمل صالح انسان به کمال می رسد .

ادارک اهمیت نفخة روح الهی در سرشت بشر و مقدس شمردن و مراقبت از آن از مسئولیت های انسان کامل است . شناخت بدن و روح انسان چنانچه از ژرفای وجود باشد ، می تواند انسان را به سوی معرفت وجود خالق گیتی سوق دهد . حفظ امانت ها و ودیعه های مقدس خداوند در وجود خود از وظایف انسان برتر است . و انسان برتر شدن خود از جمله اهداف خلقت بشر است . تا زمانیکه نهایتاً تمام هستی او به هستی بخش عالم امکان بازگشت نماید . ‍« اِنّا لله وُ اِنّا اِلَیهِ راجِعوْن»

خدا کند علم را برای کمیت ها و شهرت ها و مقامات فانی و دنیای دانی و برتری جوییهای حیوانی نیاموزیم . بلکه تلاشمان آن باشد که علم را برای خشنودی او بجوئیم . و هدفمان فقط خور و خواب و راحتی خودمان نباشد . بلکه به دیگران هم بیندیشیم و دستگیر آنها باشیم . و به جرأت می توان اقرار کرد که بشر به نسبتی که به دیگران میاندیشد و در راه آزادی انسانهای دیگر از یوغ فقر و ظلم و جهل و گمراهی ها می کوشد انسان است . و این نوع تفکر و تلاش توفیق الهی را می طلبد . که همگی خواستار آنیم .

باشد که در فراز و نشیب زمانه جایگاه حقیقی خود را بشناسیم و به پویندگی خود ایمان آوریم و از کتاب خدا و الگوهای چهارده گانه بی همتا هماره الگو برداری کنیم . چرا که رستگاری نهایی از صراط مستقیم آن جاودانگان می گذرد .

آناتومی شکم

حدود شکم

شکم یا ابدومن بخشی از تنه در زیر دیافراگم می باشد که تا مدخل لگن امتداد دارد .

- جدار فوقانی شکم سطح تحتانی عضله دیافراگم یا حجاب حاجز می باشد .

- حد تحتانی شکم سطح قراردادی است که از مدخل لگن عبور می نماید .

- مدخل لگن : از عقب به جلو شامل اولین مهره ساکرال (خاجی) (1S) که به آن پرومونتوریوم یا دماغه گویند و بالهای ساکروم که زائده عرضی آن هستند و مفصل ساکروایلیاک (خاجی لگنی) دو طرف ، خط قوسی و خط شانه ای که این دو کنار داخلی استخوان هیپ می باشند . بین دو خط قوسی و شانه ای برآمدگی « ایلیوپوبیک » قرار دارد که محل جوش خوردگی این دو استخوان لگن است درانتهای داخلی خط شانه ای به تکمه و ستیغ و سمفیز پوبیس می رسد . سمفیز پوبیس نوعی مفصل غضروفی است که دارای دیسک می باشد . جدار های قدامی و طرفی و خلفی شکم حاوی عضلات و نیز 5 مهره کمری در خلف می باشد .

لایه های جدار شکم

از خارج به داخل (از سطح به عمق) دارای لایه هایی است که بطور کلی عبارتند از :

- پوست

- فاسیای سطحی که دو لایه دارد ، لایه سطحی تر را کمپر یا لایه چربی دار و لایه عمقی را فاسیای اسکارپا می نامند که در زیر ناف مشخص تر است .

- سه طبقه عضلات مایل خارجی ، مایل داخلی و عرضی شکمی ، ( البته در طرفین خط وسط جلو شکم یک زوج عضلات مستقیم شکم نیز وجود دارد . )

- فاسیای عمقی جدار شکم یا فاسیای ترنسورسالیس یا عرضی که در محل های مختلف نام های گوناگون دارد. (از جمله فاسیای دیافراگماتیک ، فاسیای ایلیاکا ، لایه قدامی تراکولومبار و فاسیای لگن و ...)

- بافت همبندی خارج صفاقی

- صفاق جداری شکم

نواحی استخوانی جدار شکم

در بالا و جلو غضروفهای دنده های کاذب و در خلف دنده های 11 و 12 می باشند و در جلو و بالا زائدة خنجری استرنوم لمس می شود . در پایین و جلو سمفیز پوبیس و تکمه پوبیس در خارج آن و خارهای قدامی فوقانی خاصره و ستیغ خاصره ملموس است . مهره های کمری در خلف قرار دارند و خار آنها در پشت قابل لمس است .

مهره کمری نمونه

چهار مهره اول تا چهارم کمری از مهره های تیپیک و مشابه می باشند .

- جسم مهره : بزرگتر از مهره های سینه ای و پهن و عرض طرفین آنها بیشتر است .ارتفاع بخش قدامی تنه بیشتر از خلف آن است .

- سوراخ مهره ای: مثلثی است و بزرگتر از مهره های سینه ای می باشد ولی از سوراخ مهره ای گردنی کوچکتر است.

- پدیکل : کوتاه و قوی است . بریدگی مهره ای تحتانی عمیق تر از فوقانی است .

- لامینا : کوتاه ، ضخیم و پهن است به طرف خلف و داخل گرایش دارد .

- خار مهره : چهار ضلعی مستطیل شکل است و به سمت خلف گرایش دارد .

- زوائد عرضی : نازک بوده و به سمت خارج و خلف امتداد دارد و مشابه (جایگزین) دنده ها در قفسه سینه می باشد .

- زوائد فرعی (accessory): در بخش تحتانی زائده عرضی واقع شده است که زائده عرضی حقیقی مهره می باشد

- زوائد مفصلی فوقانی : سطح مفصلی آن به سمت داخل و خلف گرایش دارد ، زائده پستانی یا مامیلاری در کنار خلفی زائده مفصلی فوقانی قرار دارد .

- زائده مفصلی تحتانی : سطح مفصلی آن به سمت خارج و جلو امتداد دارد .

مهره پنجم کمری (5L) : مهره غیر تیپیک است .

1- زائده عرضی : کوتاه تر و ضخیم ، قاعده آنها به پدیکول چسبیده است .

2- خار : کوچک و کوتاه و گرد شده است .

3- جسم مهره : از تمام مهره های دیگر ستون فقرات بزرگتر است .

عناصر سطحی و استخوانی جدار شکم

- زائده گزیفوئید : درمحاذات مهره 9T است

- سمفیز پوبیس : درکنار فوقانی پوبیس در پایین خط میانی - قدامی شکم قرار دارد .

- حاشیه های دنده ای: در بخش قدامی- فوقانی و خارجی جدار قدامی شکم قرار دارند . حاشیه دنده ای از غضروف دنده های 7 ، 8 ، 9 ، 10 تشکیل شده اند و حد تحتانی خارجی آن به خط میدآگزیلاری می رسد . سطح افقی که از نوک غضروف دنده 10 می گذرد سطح زیر دنده ای نام دارد که در عقب از مهره 3L عبور می کند .

- ستیغ ایلیاک : از کناره های فوقانی استخوانهای ایلیاک در بخش خارج و خلفی پایین شکم واقع شده و در بالاترین بخش ستیغ ایلیاک در محاذات 3L و در زیر سطح ناف است .

- خار قدامی فوقانی ایلیاک (ASIS) : در امتداد سطح دماغه ساکروم واقع شده است .

- تکمه ستیغ ایلیاک : در فاصله 5 سانتی متری خلف خار قدامی- فوقانی ایلیاک واقع شده و سطح عرضی از تکمه های ایلیاک در خلف از مهره 5L می گذرد و این سطح را ترنس توبرکولار می نامند .

- ناف : در محاذات بین مهره های 3L و 4L می باشد . کمی پایین تر از نقطه میانی خط سفید قرار دارد . (خط سفید ( لیناآلبا ) بافت پیوندی رابط بین زائده خنجری جناغ تا سمفیز پوبیس است . )

- سطح ترنس پیلوریک: سطح فرضی و افقی است که در جلو از نوک غضروف دنده های 9 عبور می کند و در خلف از زیر جسم مهره 1L می گذرد . این سطح در فاصله بینابینی بریدگی سوپرااسترنال و سمفیز پوبیس واقع شده است و نیز به اندازه عرض کف دست از زائده گزیفوئید یا خنجری استرنوم پایین تر است و از پیلور معده عبور می کند و نیز در محاذات ناف کلیه ها و فوندوس کیسه صفرا می باشد.

- سطح ترنس توبرکولار: از تکمه های ستیغ ایلیاک و در محاذات L5 می باشد .

- سطح ساب کوستال (زیر دنده ای): از کنار تحتانی دنده 10هر طرف عبور کرده و در محاذات 3L می باشد

- سطوح قائم: دو عدد بوده ، راست و چپ و هر یک از وسط ترقوه به وسط رباط اینگوینال یا کشاله ران می رسد و خطوط میدکلاویکولار راست و چپ هستند .

نواحی 4 گانه یا ربع های شکمی

با یک سطح قائم که همان خط قدامی- میانی است و یک سطح افقی که از ناف عبور می کند . 4 ناحیه یا ربع از نواحی شکمی ایجاد می شود که عبارتند از : فوقانی راست و چپ ، تحتانی راست و چپ

نواحی 9 گانه شکمی

بر اساس دو سطح قائم میدکلاویکولار یا لترال (خارجی) و دو سطح افقی ترانس پیلوریک (1L) و ترنس توبرکولار (L5) شکم به 9 ناحیه تقسیم می شود .

1 – ناحیه اپیگاستریک : بین سطوح قائم و بالای سطح ترنس پیلوریک

2 و 3 - ناحیه های هیپوکندریاک راست و چپ : در طرفین ناحیه اپیگاستریک و در پشت غضروف های دنده ای

4 – ناحیه نافی یا اُمبیلیکال : ‌بین دو سطح قائم و دو سطح افقی قرار دارد .

5 و 6 – نواحی لومبار و لترال راست و چپ : در طرفین سطوح قائم و دو طرف ناحیه نافی قرار دارد.

7 – ناحیه هیپوگاستریک : در زیر ناحیه نافی و بالای سمفیز پوبیس

8 و 9 – نواحی اینگوینال یا ایلیاک راست و چپ : در طرفین ناحیه هیپوگاستریک قرار دارد .

موقعیت احشای شکمی

- کبد :‌ در ناحیه هیپوکندریاک راست و اپیگاستر و کمی به هیپوکندریاک چپ می رسد و در زیر زائده خنجری استرنوم با فشار روی عضلات مستقیم شکمی شاید حس شود .

- کیسه صفرا :‌ به خصوص فوندوس در پشت نوک غضروف دنده 9 راست واقع شده است و این نقطه را مورفی می نامند .

- طحال :‌ در ربع فوقانی چپ یا در ناحیه هیپوکندریاک چپ واقع شده است و در مجاورت دنده های 9 و 10 و 11 چپ است و عقب تر از خط میدآگزیلاری است .

- پانکراس : در امتداد و محاذات خط ترنس پیلوریک قرار دارد . سر آن در زیر این سطح و به سمت راست ، و جسم و دم آن در بالای سطح ترنس پیلوریک و به سمت چپ می رود .

- کلیه ها : ‌هر کلیه هنگام تنفس در حدود cm 3-2 پایین رفته و جابجا می شوند . ناف کلیه در محاذات تقریبی سطح ترنس (1L) پیلوریک است و در حدود چند سانتی متر در خارج سطح قائم میانی است. کلیه ها در خلف، مجاور مهره 12T تا 3L هستند . البته کلیه راست کمی پایین تر است .

- معده :‌ دریچه کاردیاک در حدود cm 5-4 در پایین و سمت چپ زائده گزیفوئید واقع شده است . دریچه پیلور در سطح ترانس پیلوریک و کمی به راست خط میانی واقع می شود .

- روده کوچک :‌ در ناحیه نافی عمدتاً و کمی در ناحیه لومبار راست و چپ و هیپوگاستریک است .

- سکوم :‌ در ربع راست تحتانی و یا حفره ایلیاک راست واقع می شود .

- آپاندیس :‌ گاه در حفره لگن و هیپوگاستریک آویزان است و یا اغلب پشت سکوم و اطراف آن است. قاعده آن در تلاقی ثلث خارجی و ( دوسوم ) داخلی خطی است که از خار قدامی – فوقانی خاصره به سوی ناف می رود، قرار دارد و این نقطه را مک بورنی می نامند.

لایه های جدار شکم در خط پارامدیان (از جلو به عقب)

1. 1. پوست
2. 2. فاسیا کمپر
3. 3. فاسیا اسکارپا
4. 4. غلاف قدامی رکتوس
5. 5. عضله رکتوس ابدومینیس
6. 6. غلاف خلفی رکتوس
7. 7. فاسیا ترنسورسالیس
8. 8. صفاق جداری

لایه های جدار شکم در سطح میدکلاویکولار (از جلو به عقب):

1. 1. پوست
2. 2. فاسیا کمپر
3. 3. فاسیا اسکارپا
4. 4. عضله مایل خارجی
5. 5. عضله مایل داخلی
6. 6. عضله عرضی شکمی
7. 7. فاسیا ترنسورسالیس
8. 8. صفاق جداری

فاسیای سطحی شکم

در زیر سطح ناف فاسیای سطحی جدار شکم شامل یک لایه سطحی تر به نام لایه چربی کمپر و یک لایه عمقی و غشایی به نام اسکارپا می باشد

• لایه چربی کمپر در امتداد لایه هیپودرم و فاسیای سطحی سایر بخش های بدن است. در ناحیه آلت تناسلی چربی خود را از دست داده و در ناحیه اسکروتوم بنام فاسیای "دارتوس "امتداد پیدا می کند
• لایه عمقی فاسیای سطحی (اسکارپا)در پرینه یا کف لگن به نام فاسیای کولز (coles) نام می گیرد که در اسکروتوم هم موجود است و در ناحیه پنیس یا آلت تناسلی آن را فاسیای باک (Buck) می نامند اتصالات فاسیای اسکارپا وکولز به گونه ای است که چنانچه ادرار نشت یافته یا خون در عمق آن جریان یابد نمی تواند به اطراف رکتوم یا به ناحیه ران نفوذ کند زیرا اتصالات اسکارپا در پایین به تکمه پوبیس وتا حدود 10سانتی متر در خارج پوبیس و نیز به جسم پوبیس وکناره های قوس پوبیس و فاسیای کولز به غشای پرینآل می چسبد. در بالای ناف دو لایه سطحی وعمقی فاسیای سطحی شکم به یکدیگر می چسبد .

توجه : یک لایه فاسیای عمقی هم روی عضلات جدار شکم را به تفکیک می پوشاند

اعصاب پوستی جدار شکم

- پوست جدار شکم توسط شش عصب بین دنده ای تحتانی و عصب (1L) عصب داده می شود .

- اعصاب پوستی قدامی شکم در جلو به دو شاخه داخلی و خارجی تقسیم شده و به پوست جلو شکم عصب حسی می دهند . درماتوم ها به ترتیب زیر هستند .

- عصب 7T در اطراف زائده گزیفوئید استرنوم

- عصب 10T در سطح پوست ناف

- عصب 1L در حدود 3 سانتی متری در بالای سمفیز پوبیس

- سایر درماتوم ها با فواصل مناسب در بینابین ترتیب فوق الذکر واقع می شوند .

شرایین پوستی جدار شکم

شرایین پوستی قدامی : شاخه هایی از شرایین اپیگاستریک فوقانی و تحتانی می باشند و به همراه اعصاب پوستی هستند و در خلف عضله مستقیم شکمی قرار دارند .

شرایین پوستی خارجی : شاخه هایی از شرایین بین دنده ای تحتانی بوده و به همراه اعصاب پوستی خارجی هستند.

وریدهای پوستی جدار شکم

- وریدها به همراه شرایین بوده و وریدهای سطحی پایین شکم به ورید صافنوس بزرگ در جلو ران می ریزند .

- چنانچه وریدهای پورتال یا وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی مسدود شوند، وریدهای سطحی شکم مسیرهای ارتباطی و جایگزین مناسبی بوده و گشاد می شوند .

- وریدهای توراکواپیگاستریک رابط ورید صافنوس بزرگ با ورید آگزیلاری می باشند .

لنفاتیک سطحی شکم

- عروق لنفاتیک در بالای ناف به سوی عقده های لنفاوی آگزیلاری به بالا جریان دارند .

- لنف سطحی شکم در زیر ناف به سوی عقده های لنفاوی اینگوینال سطحی به پایین می روند .

عضلات جدار شکم

4 زوج عضله در جدارهای قدامی خارجی شکم موجود است . و عبارتند از عضلات مایل خارجی و داخلی و عرض شکمی و مستقیم شکمی

لیناآلبا یا خط سفید شکمی :‌ در خط میانی - قدامی شکم قرار داشته و از به هم بافته شدن نیام عضلات پهن شکمی ایجاد شده است .

عضله مایل خارجی ( Ext. oblique)

- مبدأ : این عضله توسط 8 زبانه عضلانی از 8 دنده تحتانی شروع می شود . الیاف به سمت پایین و جلو و داخل امتداد می یابند .

- انتها : در امتداد خط میدکلاویکولار بخش عضلانی تمام شده و در جلو عضله مستقیم شکمی تبدیل به نیام پهن شده و از بالا به پایین به زائده خنجری استرنوم ، خط سفید ، سمفیز پوبیس ، ستیغ پوبیس و خط پکتینال یا شانه ای پوبیس می چسبد . الیاف عضلانی در خارج و پایین به نیمه قدامی لبه خارجی ستیغ ایلیاک می چسبد . عضله مایل خارجی دارای یک کنار خلفی آزاد می باشد .

توجه :‌ 4 زبانه فوقانی عضله با 4 زبانه تحتانی عضله سراتوس انتریور تداخل می کنند .

- رباط اینگوینال (پوپارت) : بخشی از نیام مایل خارجی است که از خار قدامی فوقانی خاصره تا تکمه پوبیس امتداد دارد . نام دیگر آن رباط کشاله رانی یا مُغبنی می باشد . (پوپارت)

- بخش تحتانی داخلی نیام مایل خارجی پیش از رسیدن به تکمة پوبیس دو شاخه شده و قسمت خارجی آن به تکمة پوبیس می چسبد و به ستون خارجی معروف است . ستون داخلی به سمت ستیغ و سمفیز پوبیس ممتد می شود و بین دو ستون خارجی و داخلی : حلقه سطحی کانال اینگونال شکل می گیرد .‌ (در مورد کانال اینگوینال بعداً بحث می شود . )

- عصب گیری آن از 6 عصب بین دنده ای تحتانی و عصب 1L است .

عضله مایل داخلی (Int. oblique)

- مبدأ: از 3/2 (دوسوم) خارجی رباط اینگوینال ، 3/2 (دوسوم) قدامی ستیغ ایلیاک ، فاسیای توراکولومبار در خلف (نیام لوزی شکلی است در پشت تنه که ستون مهره ای 6 مهرة‌ تحتانی سینه ای و مهره های کمری را ارتباط می دهد و برخی عضلات به آن می چسبند . )

- مسیر: از مبادی فوق الذکر الیاف به سمت بالا و جلو و به داخل امتداد یافته و جهت الیاف نسبت به عضله مایل خارجی به شکل متقاطع است . یعنی از ستیغ ایلیاک به بالا و داخل گرایش دارد .

- انتها : الیاف فوقانی عضله به چهار دندة‌ تحتانی و غضروفهایشان می چسبند . بخش نیامی عضله در بالا به غضروف دنده های 7 و 8 و 9 و زائده گزیفوئید و خط سفید و ستیغ پوبیک اتصال می یابد .

عصب :‌ از 6 عصب بین دنده ای تحتانی و 1L می باشد .

توجه : در خارج عضله مستقیم شکمی الیاف عضلانی به نیام پهن تبدیل می شوند .

- از زائده گزیفوئید تا چند سانتی متری زیر ناف نیام مایل داخلی که به دو لایه تقسیم شده ، لایه قدامی به جلوی عضلة‌ مستقیم شکمی و لایه خلفی به خلف مستقیم شکمی رفته و نهایتاً به لیناآلبا می رسند .

در فاصلة زیر ناف تا سمفیز پوبیس نیام عضلة‌ مایل داخلی یک لایه است و فقط در جلوی رکتوس قرار دارد در خلف عضلة‌ رکتوس در زیر سطح ناف خط انعطاف لایة خلفی نیام مایل داخلی به جلو به شکل خط قوسی شکلی است . (خط دوگلاس) و خلف رکتوس در پایین فقط فاسیاترانسورسالیس (فاسیای عمقی جدار شکم) است .

- بخش تحتانی خط دوگلاس که فاسیای ضخیم شده ترنسورسالیس است در حد داخلی حلقة عمقی کانال اینگوینال ، رباط هسلباخ را می سازد .

عضلة عرضی شکمی (Trans. Abdomimis)

- مبدأ :‌ از ثلث خارجی رباط اینگوینال ، از 3/2 قدامی لبه داخلی ستیغ ایلیاک ، از فاسیای توراکولومبار و از سطوح داخلی 6 دنده تحتانی ، الیاف به صورت عرضی و کمربندی از خلف به جلو می آیند و با الیاف محیطی دیافراگم تداخل دارند .

- انتها :‌ الیاف در خارج عضله مستقیم شکمی تبدیل به نیام شده و از خلف مستقیم شکمی گذشته و از بالا به پایین به زائده خنجری ، خط سفید ، ستیغ پوبیک ، خط شانه ای پوبیس می چسبد .

- وتر مختلط : عبارت است از اختلاط الیاف تحتانی عرضی شکمی و مایل داخلی که در خلف سوراخ سطحی کانال اینگوینال قرار دارد . و به جلوی ستیغ پوبیس می چسبد .

- عصب : 6 عصب بین دنده ای تحتانی و 1L

- نکات : الیافی از مایل داخلی که از کانال اینگوینال گذشته و اطراف تستیس می چرخد و به بالا می آید الیاف کِرِماستر نام دارد . عصب آن ژنیتوفمورال (1L و2L) است .

- در زیر خط قوسی نیام تمام عضلات در جلوی رکتوس واقع می گردند .

عروق و اعصاب جدار شکم در بین عضلات عرضی شکمی و مایل داخلی واقع می شوند .

عضله مستقیم شکمی (Rectus Abdominis)

- مبدأ : سر خارجی آن از بخش خارجی ستیغ پوبیک وسر داخلی از سمفیز پوبیس می باشد و الیاف به طور عمودی بالا می روند.

- اتصالات در بالا : به زائده گزیفوئید و غضروف دنده های 5 و6 و7 در بالا اتصال دارد .

- عصب : 6 عصب بین دنده ای تحتانی .

توجه : عضله رکتوس ابدومینیس دارای غلافی نیامی شکل است که توسط نیامهای عضلات مایل خارجی و داخلی و عرضی شکمی تشکیل می شود ودر تشریح آن عضلات توضیح داده شده است.

- وترهای بینابینی : عبارتند از 3 باند یا نوار لیفی عرضی که عضله را به بخشهای کوچکتری تقسیم می کند . یکی از باندها در محاذات ناف است ، دومی در خارج زائده گزیفوئید و سومی بین دو نقطه فوق قرار دارد .

یک یا دو وتر ناقص هم ممکن است در زیر ناف موجود باشند . این وترها بیشتر به سطح قدامی عضله ارتباط و چسبندگی دارند . از نظر عملی این وترها موجب تقویت انقباض بخشهای مختلف عضله می گردند .

اعمال عضلات جدار شکم

1- حفاظت احشای شکمی : این عضلات و بخصوص عضلات مایل داخلی موجب استحکام و در ضمن حالت ارتجاعی برای احشای شکمی شده و در برابر جاذبه آنها را حفاظت می کند .

2- عمل دفعی : عضلات مایل و عرضی شکمی می توانند روی احشای شکمی فشار وارد کرده و اعمالی مثل تخلیه ادرار ، دفع مواد زائد ، زایمان و غیره می شود .

3- بازدم قوی : عضله مایل خارجی عمدتاً بخش تحتانی سینه را تحت فشار قرار می دهد و تولید بازدم قوی می نماید . مثلاً در سرفه ، عطسه ، فوت کردن ، فریاد زدن و غیره

4- حرکات تنه :‌ فلکسیون و خم کردن تنه به جلو عمدتاً توسط عضله مستقیم شکمی انجام می شود . فلکسیون خارجی تنه توسط انقباض یکطرفه عضلات مایل ایجاد می شود . روتاسیون تنه با انقباض عضله مایل خارجی یک طرف با عضله مایل داخلی طرف مقابل صورت می گیرد .

رباط اینگوینال (پوپارت)

بخش ضخیم شده تحتانی نیام عضله مایل خارجی است که از خار خاصره قدامی فوقانی تا تکمة پوبیس امتداد دارد حالت ناودانی دارد و در کف کانال اینگوینال واقع می شود .

سطح فوقانی ثلث داخلی رباط اینگوینال سازنده کف مجرایی است به نام مجرای کشاله رانی یا اینگوینال که بعداً توضیح داده خواهد شد .

رباط لاکونار ( ژمبرنا)

در جلو به انتهای داخلی رباط اینگوینال و تکمة پوبیس چسبندگی دارد . در خلف به خط شانه ای پوبیس (پکتن) می چسبد . رأس آن به تکمة‌پوبیس می چسبد .قاعده آن به سمت خارج امتداد دارد. رباط ژمبرنال حد داخلی حلقه فمورال را ایجاد می کند .

رباط پکتینال (کوپر)

از بخش خلفی قاعده رباط لاکونار شروع شده و به پکتن پوبیس می چسبد .

رباط منعطف (رفلکسوم)

از ستون خارجی حلقه سطحی کانال اینگوینال یعنی از تکمة‌ پوبیس شروع شده در پشت حلقه سطحی واقع شده و به سمت بالا و داخل رفته ، به سمت لیناآلبا رفته و با آن مخلوط می گردد، ستون خلفی نیز نام دارد.

وتر مختلط یا داس اینگوینال (Conjoint Tendon)

از اختلاط الیاف تحتانی عضله مایل داخلی و عرضی شکمی ایجاد می شود . به ستیغ پوبیس و پکتن پوبیس اتصال دارد . بخش خلفی حلقه سطحی کانال اینگوینال را تقویت می کند.

عضله کرماستر (آویزان کننده)

الیافی از عضله مایل داخلی است که در اطراف بند بیضه تا اطراف تستیس نزول کرده و با انقباض آن تستیس را به تنه نزدیک می کند.

- عصب: ژنیتوفمورال (1L و 2L) است .

عضله پیرامیدالیس (هرمی )

گاهی موجود است و از سطح قدامی جسم پوبیس شروع شده و الیاف به بالا وداخل رفته و به لینا آلبا می چسبد

- عصب: 12T

- عمل: کشش لینا آلبا یا خط سفید است.

فاسیا ترنسورسالیس

در عمق عضله عرضی شکمی واقع شده و در امتداد فاسیای آندوتوراسیک جدار سینه می باشد ودر شکم آن را فاسیای اندوابدومینال یا فاسیای عرضی نیز می گویند . بین این فاسیا و صفاق جلوی شکم بافت پیوندی و چربی خارج صفاقی واقع شده است .

در جلو : در بالای ناف به خط سفید می چسبد .

در خلف :‌ با لایة‌ قدامی فاسیای توراکولومبار مخلوط می شود و با فاسیای کلیوی ممتد می گردد .

کانال اینگوینال

مجرایی است در بالای ثلث داخلی رباط اینگوینال و در پایین جدار قدامی شکم واقع شده است . طول آن حدود 4 سانتی متر است . جهت آن به سمت پایین و جلو و داخل است . از حلقه عمقی کانال اینگوینال تا حلقه سطحی آن امتداد دارد .

حلقه عمقی کانال اینگوینال

در حدود یک سانتی متر در بالای وسط رباط اینگوینال در فاسیای ترنسورسالیس سوراخی بیضی شکل وجود دارد که همان حلقه عمقی کانال اینگوینال است. حلقه عمقی بلافاصله در خارج عروق اپیگاستریک تحتانی واقع می شود. از درون کانال اینگوینال طناب اسپرماتیک (در مرد) و رباط گرد رحمی (در زن) عبور می کند. استطاله ای لوله ای از فاسیا ترنسورسالیس اطراف طناب اسپرماتیک را پوشش داده و آنجا فاسیا اسپرماتیک داخلی نام می گیرد .

حلقه سطحی کانال اینگوینال

یک سوراخ مثلثی شکل است که از نیام عضله مایل خارجی درست شده است .

قاعده حلقه از ستیغ پوبیس درست شده و دو ضلع آن عبارتند از : ستون خارجی که به تکمة پوبیس می چسبد . ستون داخلی که به ستیغ پوبیس و سمفیز می رود . الیاف بین ستونی بین ستون داخلی و خارجی در بخش خارجی حلقه سطحی وجود دارد .

جدار قدامی کانال: ‌به غیر از پوست و فاسیای سطحی از نیام عضله مایل خارجی و ثلث خارجی آن از الیاف عضلانی مایل داخلی تشکیل شده است .

جدار خلفی کانال : فاسیاترنسورسالیس و صفاق جداری عقب تر است . در 3/2 داخلی جدار خلفی وتر مختلط قرار دارد و در انتهای داخلی رباط منعطف هم وجود دارد . و در ثلث خارجی جدار خلفی آن رباط هسلباخ است .

سقف کانال: الیافی قوسی از عضله مایل داخلی و عرضی شکمی می باشد .

کف کانال: سطح فوقانی ناودانی شده رباط اینگوینال و در انتهای داخلی آن رباط لاکونار است .

عناصری که از کانال اینگوینال عبور می کنند : طناب اسپرماتیک در مرد و رباط گرد رحمی در زن

عناصر طناب اسپرماتیک

1. مجرای دفران

2. شرایین تستیکولار(از آئورت)

3. شریان دفران(از مثانه ای)

4. شبکه وریدی پامینیفرم یا پیچک مانند

5. عروق لنفاتیک از تستیس

6. شاخه تناسلی عصب ژنیتو فمورال به عضله کرماستر

7. عصب ایلیواینگوئینال در حلقه سطحی کانال اینگوئینال در زیر و خارج اسپرماتیک کورد است

8. شبکه سمپاتیکی اطراف شریان مجرای دفران و عروق دیگر

9. بقایای زائده صفاقی یا وا‍‍‍‍‍‍‍‍ژینالیس(تونیکا واژینالیس)

غلاف های طناب اسپرماتیک از داخل به خارج عبارتند از:

فاسیا اسپرماتیک داخلی(از فاسیا ترنسورسالیس)

فاسیا کرماستریک ( از الیاف مایل داخلی) که در اطراف تستیس چرخش دارد.

فاسیا اسپرماتیک خارجی(از مایل خارجی) .

فتق اینگوئینال

ورود غیر طبیعی بخشی از صفاق یا روده به داخل کانال اینگوئینال را فتق کشاله رانی یا اینگوئینال می نامند. این بیماری اغلب در افرادی رخ میدهد که فشار زیادی روی احشای شکمی آنها وارد میشود مثلاً در سرفه های مزمن در حمل بارهای سنگین در طولانی مدت و غیره ویا ضعف مادر زادی یا اکتسابی دارند.

فتق اینگوئینال غیر مستقیم یا مایل

زمانی است که فتق از حلقه عمقی کانال اینگوئینال به داخل کانال نفوذ می کند و از خارج موقعیت عروق اپیگاستریک تحتانی میگذرد.این فتق ممکن است مادرزادی باشد و یا در جوانان از طریق ضعف در روند نزول تستیس اتفاق بیفتد.باید دانست که تستیس راست کمی دیرتر از سمت چپ نزول میکند و اغلب فتق غیر مستقیم در سمت راست اتفاق می افتد.

هنگام نزول تستیس (بیضه) در ماه 8 جنینی زائده ای از صفاق از طریق کانال با آن نزول می کند که آن را زائده غلافی یا پروسسوس واژینالیس می نامند. بعد از نزول، بخش پروگزیمال (بالا)زائده صفاقی مسدود می شودو بخشی که در اطراف تستیس دور زده است به نام تونیکا واژینالیس یا صفاق احشایی تستیس نام میگیرد. البته صفاق جداری آن آستر اسکروتوم یا کیسه بیضه میشود. در صورتی که لایه های پروسسوس واژینالیس به یکدیگر جوش نخورند از روی تستیس تا حفره شکمی مجرایی باز می ماند که احتمال ایجاد فتق مایل زیاد می شود.فتق مایل در مردان 20 برابر بیشتر از زنان است.

فتق اینگوئینال مستقیم

زمانی است که فتق احشاء از سمت داخل عروق اپیگاستریک تحتانی به جدار خلفی کانال فشار وارد می آید و مجرا را برجسته می کند و در مثلث هسلباخ در سمت داخل عروق اپیگاستریک تحتانی اتفاق می افتدو وارد کانال نمی شود. این نوع فتق مثلث هسلباخ را تحت فشار قرار می دهد. مثلث هسلباخ در سمت داخل محدود به کنار خارجی رکتوس ابدومینیس است، در خارج محدود به عروق اپیگاستریک تحتانی می شود و در زیر به رباط اینگوئینال می رسد این مثلث با واسطه رباط نافی داخلی ( عروق مسدودشده نافی) به دو ناحیه داخلی و خارجی تقسیم می شود. فتق مستقیم اغلب در سنین پیری اتفاق می افتد زمانی که عضلات جدار شکم سست می شوند.

تشکیل کانال اینگوئینال و نزول تستیس

پیش از نزول غدد جنسی در دوران جنینی، آنها در مجاورت جدار خلفی شکم در موازات مهره 1L بوده اند. زائده واژینالیس بخشی از صفاق عمق شکم است که پیش از تولد نوزاد تحت اثر هورمونهای جنسی (تستوسترون بیضه جنینی) به غدد جنسی چسبیده و به صورت لوله ای شکل در آمده و به پایین می آید و با خود پوشش ها و فاسیاهای عضلات جدار شکم را می آورد. در زن به جای فاسیای اسپرماتیک فاسیای رباط گرد رحمی نام میگیرد و به جلوی سمفیز پوبیس منتهی می شود . در جنس مذکر زائده واژینالیس نزول کرده و به کیسه بیضه میرسد و آستر اسکروتوم و نیز اولین پوشش صفاقی روی تستیس را ایجاد می کند و تونیکا واژینالیس نام میگیرد .در جنس مونث به جای کیسه بیضه ( که حاوی تستیس یا غدد جنس مذکر است ) معادل آن لبهای بزرگ است . زائده یا کیسه واژینالیس که غلافی و استوانه ای شکل است قبل از تولد ارتباطش را از بالای تستیس با داخل شکم از دست میدهد و جدا میشود و لذا بیضه که خلف صفاقی بوده به درون بخش تحتانی زائده واژینالیس فرو رفته و آن را برای خود پوشش قرار میدهد.

چنانچه زائده واژینالیس با بیضه ارتباطش برقرار بماند از طریق کانال اینگوئینال یک رابطه با تستیس باقی می ماند که احتمالاً قوسهایی از روده به هنگام فتق و فشار شکمی میتوانند به کیسه بیضه راه یابند . این فتق اینگوئینال ناشی از عدم بسته شدن و جدا شدن استطاله های صفاقی واژینالیس دوران جنینی با تستیس است و فتق مادر زادی می باشد.گاهی نزول بیضه ناقص است و به اسکروتوم نمی رسد ودر شکم یا وسط کانال اینگوئینال یا در حلقه سطحی و عمقی متوقف می شود و یا به میاندوراه (پرینه) و جاهای دیگر میرود . خروج تستیس از حفره شکم و ورود آن به اسکروتوم ضرورت دارد زیرا دمای حفره شکم برای اسپرماتوژنز زیاد است و باید 3 درجه کمتر باشد تا اسپرماتوژنز به خوبی انجام پذیرد . به هر حال تستیس نزول نکرده را باید با عمل جراحی نزول بدهند.

فتق رانی

کانال فمورال یا رانی در سمت خارج تکمه پوبیس واقع شده و تا 5/1 سانتی متر به پایین امتداد دارد . فتق کانال رانی در زنان شایعتر است و این به علت وسیعتر بودن حلقه فوقانی کانال رانی و پهنتر بودن لگن در زن است و چنانچه اتفاق بیفتد با عمل جراحی اصلاح می شود . این فتق در سمت خارج رباط ژمبرنا اتفاق میافتد و به سوی ران پایین میرود. جهت کیسه فتقی به پایین و خارج تکمه پوبیس است ، در حالیکه جهت کیسه فتق اینگوئینال به پایین و داخل می باشد (فتق رانی در سمت داخل ورید رانی قرار دارد)

فتق نافی مادرزادی (امفالوسل)

به علت عدم بازگشت قوسهایی از روده میانی که در زمان جنینی برای چند هفته از شکم جنین از طریق ناف بیرون زدگی داشته است چنانچه قوسهای روده به داخل شکم جنین بر نگردد این فتق را نافی مادرزادی می نامند.

فتق نافی اکتسابی

فتق کوچک است که در نتیجه ضعف نواحی اطراف خط سفید شکمی اتفاق می افتد و آن را فتق کنار نافی مینامند و در زنان شایعتر است و پاراامبیلیکال نامیده میشود.

فتق های دیگری مثل اپی گاستریک یا بین عضلانی و یا فتق درون شکمی بین احشاءو حفرات صفاقی نیز ممکن است اتفاق بیفتد.

فتق اپی گاستریک

از درون خط سفید بین زائده گزیفوئید و ناف اتفاق می افتد . چربی و بخشی از صفاق و چادرینه بزرگ از لابه لای خط سفید به بیرون فتق رانده می شود .

فتق برشی

چنانچه در برش جراحی اعصاب سگمنتال جدار شکم قطع شوند و عضلات شکم در جایی سست شوند فتق برشی از لابه لای عضلات شکم ایجاد میشود .

فتق کمری (لومبار یاپِتیت)

در مثلث کمری که یک نقطه ضعف بین عضلات است اتفاق می افتد ، مثلث کمری بین کنار خلفی تحتانی عضله مایل خارجی،و کنار قدامی لاتیسموس دورسی و ستیغ ایلیاک در پایین و خلف کمر قرار دارد .

برش های جراحی جدار شکم

توجه: (بهتر است برشها در جهت خطوط لانجر پوستی انجام شود تا اثرات محل جوشگاهی بهتر باشد ونیز در جهت الیاف عضلانی و نیامهای عضلات جدار شکم باشد تا کمترین عروق و اعصاب برش بخورد .)

1- برش میدلاین یا مدیان : روی خط سفید لینا آلبا صورت می پذیرد و بالای ناف خط سفید پهنتر است و کمترین خونریزی را دارد.

2- برش ترنس رکتوس : برشی در غلاف قدامی رکتوس و به طور طولی انجام می شود البته ممکن است اعصاب برش بخورد. یک نوع برش هم به طور عرضی در غلاف قدامی رکتوس است و عضله رکتوس به خارج کشیده می شود.

3- پارا مدیان و پارا رکتوس : با فاصله یک اینچ از خط وسط قدامی از بالا به پایین انجام میشود و عضله رکتوس به خارج کشانده میشودو یا برش طولی در خارج رکتوس صورت می پذیرد یعنی در خط سمی لونار خارج رکتوس.

4- برش مک بورنی : برای رسیدن به آپاندیس به کار میرود ودر محل تلاقی ثلث خارجی و دو ثلث داخلی خطی که از خار خاصره قدامی فوقانی به ناف میرسد انجام میشود . الیاف عضلات جدارشکم کنار زده میشود و سپس صفاق جداری برش خورده و به ناحیه ایلیاک راست می رسند.

5- برش مورفی : برای رسیدن به کیسه صفراست برش در محل تلاقی کنار خارجی رکتوس ابدومینیس راست و نوک غضروف دنده 9 راست جایی که فوندوس کیسه صفرا می باشد انجام می پذیرد.

6- برش عرضی زیر شکمی یا سوپراپوبیک : برای سزارین ، مامایی ، عمل مثانه و احشاء لگنی می باشد

• جراحان باید توجه داشته باشند که در مسیر الیاف عضلانی آنها را جدا سازند و اعصاب جدار شکم را حفظ نمایند .

چین ها و نواحی خلف جدار قدامی شکم

در پشت جدار قدامی شکم در زیر ناف از خط وسط به خارج 3 چین وجود دارد.

1- چین نافی میانی یا اوراک

که از آثار مجرای اتصالی رأس مثانه به ناف در دوره جنینی باقی مانده است و مسدود شده است چنانچه مجرای ادرار باز بماند قطرات ادرار از ناف خارج می شود .

2- چین نافی داخلی

از آثار شریان نافی مسدود شده در دوران جنینی است که در دوره جنینی خون حاوی گاز کربنیک و مواد زائد جنینی را به جفت بر می گردانده است .

3- چین نافی خارجی

حاوی شریان یا عروق اپیگاستریک تحتانی می باشد و خارجتر است .

فضاها یا حفرات از داخل به خارج

1- حفره سوپرا وزیکال یا فوق مثانه ای

بین چین نافی میانی و داخلی قرار داردو گاه فتق مستقیم دراین ناحیه دیده میشود .

2- حفره اینگوئینال داخلی و مثلث هسلباخ

بین چین نافی داخلی و خارجی در پایین است و فتق مستقیم اینگوئینال در آن صورت می پذیرد . در سمت داخل عروق اپی گاستریک تحتانی میباشد . قاعده آن رباط اینگوئینال است.

3- حفره اینگوئینال خارجی

در خارج چین نافی خارجی وخارج عروق اپی کاستریک تحتانی میباشد و حلقه عمقی کانال اینگوئینال در پایین این حفره قرار دارد و فنق مایل اینگوئنال در این حفره واقع میشود.

عضلات عمقی شکم

1- پسواس ماژور

از زوائد عرضی و طرفین جسم مهره ها ودیسکهای مهره 12T و 5 مهره کمری.الیاف قطور به سمت خارج و پایین امتداد یافته، از جلوی مدخل لگنی ، از خلف رباط اینگوئینال گذشته، به جلوی ران رسیده و به تروکانتر کوچک فمور می چسبد.

عصب: از شبکه لومبار

عمل: لترال فلکسیون ران و فلکسیون تنه

2- عضله مربع کمری(کوادراتوس لومبروم)

در بالا به لبه تحتانی دنده 12 و زوائد عرضی مهره ای کمری می چسبد و در پایین به رباط ایلیولومبار و ستیغ ایلیاک اتصال دارد. در بالا با رباط قوسی خارجی به دیافراگم ارتباط دارد.

عصب: شبکه لومبار

عمل: فلکسیون ستون فقرات و تثبیت دنده12 و دیافراگم

3- عضله ایلیاکوس یا خاصره ای

از حفره ایلیاک ایلیوم الیاف در سمت خارج پسواس به پایین رفته با پسواس همراه شده و به تروکانتر کوچک ران می چسبد و با پسواس در پایین به ایلیوپسواس نام میگیرد.

عصب: عصب فمورال

عمل: لترال فلکسیون ران و فلکسیون لگنی

نکته:

خط سمی لونار یا نیمه هلالی

لبه خارجی عضلات رکتوس ابدومینیس است و لبه دنده ای را در نوک غضروف دنده 9 قطع می کند.

پاراسنتز شکم

چنانچه مایعات اضافی در حفره شکمی تجمع داشته باشند آسیت یا خیز است و برای کشیدن مایعات لازم است کاتتر از طریق دیواره شکمی وارد حفره شکم شود. چنانچه از پهلو وارد شود از پوست ، فاسیاهای سطحی ، 3 عضله جدار شکم ، فاسیای ترنسور سالیس ، چربی خارج صفاقی و صفاق جداری عبور می کند .

لاواژ صفاقی

به منظور نمونه برداری از مایعات یا احشا برای تشخیص پانکراتیت و پریتونیت و دیالیز و ... انجام می شود.

جراحی آندوسکوپیک

بدون باز کردن جدار شکم و به وسیله لاپاروسکوپ و لاپاراتومی (وسیله دیدن احشای شکم و نمونه برداری ) با ایجاد برشهای کوچک در جدار شکم برای جراحی کیسه صفرا یا آپاندیس به حفره صفاقی میرسند و با فرستادن ابزار های ظریف برای برش و نمونه برداری (بیوپسی ) و دیدن مستقیم احشا جراحی آندوسکوپ انجام می دهند .

صفاق peritoneum

کلیات : صفاق یک پرده سروزی وسیع و پیچیده است که جدارهای شکم و لگن را آستر کرده و احشای مختلف شکمی و لگنی را به اشکال متفاوتی پوشش میدهد . صفاق دارای یک بخش جداری یا پاریتال است که مجاور جدارهای شکم بوده ویک بخش آنرا احشایی یا ویسرال می نامند که چسبیده به هر یک از احشاء می باشد . پرده های سروزی محتوی غدد مترشحه سروز هستند که برای از بین بردن اصطکاک احشاء مفید است . بین صفاق جداری و صفاق احشایی یک حفره بالقوه صفاقی وجود دارد که گاهی این حفره حجمش کم است و گاهی زیاد. برای مثال زمانی که معده و روده ها خالی اند حفره صفاقی اطراف روده ها وسیعتر است . حفره صفاقی در مرد کاملاً بسته است ولی در زن از طریق لوله رحمی به خارج راه دارد.

در حقیقت احشای مختلف شکم در حین رشد جنینی به درون یک کیسه بسته صفاقی نفوذ کرده وآن را برای خود پوشش می سازد (اینواژیناسیون)

در دوره جنینی دستگاه گوارش و از جمله معده توسط یک پرده 2 لایه صفاقی به نام مزوگاستر قدامی شکم آویزان بوده است .2 لایه صفاقی از خلف به نام مزوگاستر خلفی معده و روده ها را به جدار خلفی شکم اتصال می داده است . معده در آغاز دارای سطوح راست و چپ بوده است .و پس از چرخش در دوران جنینی دارای سطوح قدامی و خلفی می شود لذا مزوگاستر خلفی معده به چپ میرود و مزو گاستر قدامی به سمت راست میرود و در خلف معده یک فضا یا حفره کوچک صفاقی به نام کیسه کوچک (Lesser sac) یا بورسا امنتالیس پدید می آید که تنها از طریق سوراخی که در بالای ابتدای اثنی عشر قرار دارد با کیسه بزرگ صفاقی (Greater sac) مرتبط است . این سواخ را سوراخ وینسلو یا اپی پلوئیک (صفاقی ) می نامند اجزای مختلف صفاقی بعداً تشریح خواهد شد .

عمل صفاق

عمل اصلی صفاق ایجاد محیط لغزنده درون شکم می باشد تا احشای گوناگون هنگام تحرک ، کمترین اصطکاک و سایش را داشته باشند . سلولهای لنفوسیت و فاگوسیت روی صفاق و درون مایعات سروزی صفاق محافظ احشاء در برابر باکتری ها می باشد . امنتوم بزرگ که بعداً شرح آن خواهد آمد ، پلیس شکم نام دارد و میتواند با حرکات خود به سوی کانون باکتریها و عفونت پیشروی کرده آنها را محاصره نموده و با فاگوسیت های خود آنجا را مورد حمله قرار دهد .صفاق نگهدارنده و محافظ احشاء است ، ونیز در ترمیم بافت ها موثر است .

پرده مزوتلیال صفاقی همانند غشاء نیمه تراوا عمل میکند و مایعات و مولکولهای ریز می توانند از آن عبور نمایند و مایعات موجود در حفره صفاقی را به خود جذب می کند . از این خاصیت برای جذب اوره در افرادی که کلیه ندارند استفاده نموده و به اصطلاح در انجام دیالیز صفاقی مفید است . بهترین شیوه جهت فهم وضعیت پراکندگی صفاق آن است که حفره شکمی را در یک سطح مید ساژیتال و دو سطح عرضی یا افقی بررسی نماییم .سطوح افقی را بهتر است در مجاورت 12T یعنی جایی که سوراخ وینسلو در بالای دئودنوم واقع شده باشد و نیز سطحی که از ناف می گذرد بررسی نمود.