رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

مقدمه:

برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر 50-24% گزارش شده است.(1)

در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن 4-3 ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(10)

در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(1)

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال 85-75% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود 30-25 % می باشد.(1)

بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)

برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(7)

در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.

در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت 6 هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.

پس از گذشت یک سه و هر 12 ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می گردد.(1)

درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:

1ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران

2ـ عفونت ادراری مکرر و متناوب

3ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیک

4ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیکول(1)

بدون شک درصورت اصلاح اختلالات عملکردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.

برای درمان vur در حیوانات نیز از روش های توام دارویی و جراحی می توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراری و اصلاح vuj کرد. ذکر این نکته لازم است که در مورد توله ها و سگ های با سن کم اگر UTI وجود نداشته باشد امکان درمان خود به خودی vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(2)

در این پایان نامه سعی شده است که از جدیدترین روش درمانی vur یعنی درمان با روش آندوسکوپیک( بدون نیاز به باز کردن ناحیه عمل) و درمان بصورت سرپایی با تزریق مواد زیست سازگار گوناگون درناحیه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزایای عمده و اصلی این روش سهولت تزریق، عدم نیاز به بستری کردن بیمار و کاهش هزینه های جراحی و درمان می باشد.(4)

برای درمان از مواد تزریق زیست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و دیگر مواد مشابه استفاده می شود که این مواد درناحیه ساعت 6 فضای اطرافی حالب(periureteral) بصورت تزریق در ..... استفاده شده است.

مواد بکار رفته فوق هر کدام دارای مزایا و یا برخی معایب اختصاصی مربوط به خود هستند از عوارض عمده این مواد تزریقی تمایل به ایجاد و تولید گرانولوما(granulma) در ناحیه و یا مهاجرت(migration) به نواحی دیگر مانند غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغر، کلیه و طحال است. بدون شک هر قدر میزان عدم تحرک و تخریب بافتی ناحیه و مهاجرت پذیری مواد تزریقی بکار رفته کمتر باشد درمان بهتر صورت می گیرد و امکان ایجاد عوارض بعدی کاهش می یابد.(4)

دراین مطالعه سعی بر تهیه مدل حیوانی بیمار دارای رفلاکس ادراری برای ارزیابی یک ماده زیست سازگار تزریقی جایگزین در درمان vur می باشد. به همین دلیل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذیل می باشد:

1ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی و تایید آن در سگ

2ـ پیدا کردن روش درمانی ارزان، اقتصادی و سهل الوصول

3ـ تولید و استفاده از داروی جدید در داخل کشور با روش آندوسکوپی

4ـ مصرف بدون عوارض داروی جدید درمقایسه با داروی متداول مصرفی

5ـ پیگیری خاصیت عدم مهاجرت بافتی داروی جدید در مقایسه با داروی نوع خارجی

در نهایت پس از تایید اثر بخشی(efficacy) داروی جدید و کارآیی(efficiency) و بالا بودن ضریب سلامتی (safety) آن روی مدل حیوانی بیمار و مبتلا در سگ با تصویب مراجع قانونی امکان تست این داروی جدید بصورت داوطلبانه روی بیماران انسانی نیز وجود دارد.

شایان ذکر است می توان از این داروی زیست سازگار جدید علاوه بر درمان vur در دیگر موارد درمانی که مواد تزریقی زیست سازگار بکار می روند نیز استفاده کرد.

مرجانی 1382

خلاصه فارسی:

مطالعه حاضر برای بررسی تجربی دو هدف عمده و اساسی زیر دنبال شده است:

1ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی در سگ

2ـ آزمایش داروی جدید تولید داخل کشور و مقایسه آن با داروی متداول (uvocol) از طریق آندوسکوپی.

برای ایجاد رفلاکس ادرای از 25 قلاده سگ سام دورگ با وزن تقریبی 25-15 کیلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی 6-3 ماه استفاده شد. حیوانات پس از معاینات دقیق بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی رادیولوژی و سیستوگرافی با مگلومین کومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاکس مادرزادی مشخص و تفکیک شوند ولی در هیچکدام از نمونه ها رفلاکس مادرزادی مشاهده نشد.

برای ایجاد رفلاکس پس از طی مراحل اولیه و اقدامات قبل از عمل با تیغ اسکالپل برشی از ناحیه پشت ناف تا ابتدای عانه در روی خط سفید ایجاد و با ادامه برش و جدا کردن بقیه لایه ها وارد حفره مجرای ادرار محل استقرار حالب ها درناحیه سقف مثانه مشخص شد.

با روش گشاد کردن یا برش مجرای حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعی در

ایجاد وزیکویورترال شد. برای پیدا کردن سوراخ حالب و کار روی آن از سوند فرانسوی شماره 3 استفاده شد. برش توسط قیچی و در برخی موارد تیغ جراحی صورت گرفت و با نخ بخیه نایلون و بکارگیری تعداد کافی بخیه جهت تثبیت مخاط حالب به جدار مثانه سعی در ایجاد رفلاکس شد تا امکان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت یک هفته و کاهش التهاب و افزایش التیام درناحیه سیستوگرافی با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تایید رفلاکس مرحله دوم کار یعنی درمان رفلاکس با ماده جدید و داروی متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسکوپی شروع شد.

در ابتدا 9 سگ مبتلا به رفلاکس دو طرفی به 3 گروه 3 تایی تقسیم شدند. درگروه اول پس از گذشت یک هفته بعد از تایید رفلاکس با سیستوگرافی ماده جدید مورد آزمایش در یکطرف و داروی یوروکل در طرف دیگر تزریق شد.

در گروه دومین روش فوق برای ماده جدید در یکطرف و آب مقطر بجای یوروکل برای طرف دیگر تکرار شد. در گروه سوم تزریق یووروکل در یکطرف و آب مقطر در طرف دیگر صورت گرفت تا با یکدیگر مقایسه شوند.

از نظر درمانگاهی تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ایجاد رفلاکس حالتی افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با کمی خون بود که در این زمان آنتی بیوتیک تراپی و آزمایشات خونی انجام می شد. در بررسی فاکتورهای خونی مورد قابل توجه مشاهده نشد.

چون هدف اصلی مقایسه روند داروی جدید با داروی متداول بود لذا پس از گذشت یک هفته ازتزریق داروی جدید و بقیه حالات درمانی فوق سیستوگرافی مجدد برای ارزیابی روند درمان رفلاکس صورت گرفت.

بر اساس نتایج بدست آمده و روند درمان مقایسه در 9 قلاده سگ که همگی دچار رفلاکس بودند و در 3 گروه مجزا تقسیم شده بودند می توان نتیجه گرفت که امکان ایجاد مدل حیوانی بیمار مبتلا به رفلاکس ادراری حالب در کشور روی سگ وجود دارد و از طرف دیگر داروی کار شده جدید ساخته شده توسط آقای دکتر کحباف زاده عملکرد درمانی مشابهی را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شایان ذکر است نیاز به مطالعات دراز مدت برای بررسی این دارو ازنظر بالینی و آزمایشگاهی می باشد تا پس از کاربرد درمانی روی انسان بصورت متداول و با تایید نهایی روی انسان کار شود.

علاوه بر موارد فوق در بحث ایجاد رفلاکس وزیکویورترال تجربی در سگ روش برش با استفاده از راهنمای برش ( سوند) و نخ بخیه نایلون توصیه می گرددو از طرفی باید به نقش عواملی چون طول برش و تعداد بخیه های بکار رفته درناحیه نیز توجه

خاص نمود.

مروری بر منابع

مقدمه

ایجاد رفلاکس تجربی با هدف درمان آن در مدل حیوانی با مواد زیست سازگار جدید به روش آندوسکوپیک در تمام کشورهای مترقی جهان درحال بررسی و تداوم می باشد و بدون شک هر روز شاهد معرفی مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تکنولوژی بیومتریال خواهیم بود. تا به امروز دارویی ایده آل که بتواند به بهترین صورت ممکن و بدون عوارض رفلاکس را با روش آندوسکوپیک درمان کند پیدا نشده است ولی به عنوان فرض یا تئوری داروی ایده آل باید دارای یک سری ویژگی های خاص و اختصاصی باشدکه با پیشرفت های فعلی آن را در محک آزمایش قرار داد هر چند به تفصیل اینگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.

در این پایان نامه سعی شده است از تجربیات و روش های مختلف دیگر دانشمندان در سطح جهان که تا کنون در زمینه درمان آندوسکوپیک رفلاکس فعالیت نموده اند استفاده شود که با توجه به دیدگاههای آنها و استفاده از الگوهای درمانی این پایان نامه تدوین شده است.

از بین 273 مقاله که در زمینه vur در انتشارات بین المللی به چاپ رسیده است تعداد 95 مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسکوپی یا کاربرد موادتزریقی زیست سازگار و مقایسه روند درمانی آنها با دیگر داروها بوده است در بین این تعداد مقاله کارهایی که روی مدل حیوانی از این جهت کار شده و می تواند بعنوان الگو در کار ما مناسب باشد بیشتر مورد بحث و بررسی قرار می گیرند.

کارهای تحقیقاتی درمان vur بر اساس یافته ای علمی محققین را می توان در موارد ذیل به بحث گذاشت:

1ـ vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن

2ـ شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری

3ـ مواد زیست سازگار قابل تزریق در درمان رفلاکس حالب

4ـ آندوسکوپی به هدف درمان vur

5ـ روش های درمان vur

6ـ تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته

(1) vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن:

همانطور که در قسمت مقدمه نیز توضیح داده شد رفلاکس ادراری حالب به معنی برگشت غیر طبیعی ادرار از مثانه بداخل حالب است. بصورت طبیعی با بالارفتن فشار داخل مثانه، دریچه محل اتصال حالب به مثانه به علت عبور حالب از زیر دیواره مثانه ای بسته می شود و چون حالب به صورت مورب در این دیواره قرار گرفته است و طول تونل intramural نسبتاً طویل است از برگشت ادرار جلوگیری می شود. گاهی درموارد عدم بیماری بعلت اتساع شدید مثانه و فشار شدید به آن شاهد برگشت ادرار از مثانه بداخل حالی هستیم. در شکل تونل حاصله از عبور حالب در دیواره مثانه نشان داده شده است.(nyce ص179)

عکس آناتومی محل عبور حالب در مثانه آناتومیnyce

شکل ( 2057 کتاب انسانی) نمایش وضعیت عبور حالب در داخل جدار مثانه

در صورت عدم کافی بودن طول حالب در داخل جدار مثانه رفلاکس با درجات مختلف ظاهر می شود و هر قدر طول تونل حاصله کم باشد وقوع و بروز رفلاکس حالب بیشتر است.

شکل (2057) نمایش مقطع طولی محل اتصال حالب به مثانه

غلاف سطحی اطراف حالب=ss /غلاف عمق اطراف حالب=ds/ناحیه تریگون=T/مخاط مثانه=v/لایه عضلانی حالب=U

بروز vur در سگ های بظاهر نرمال هم دیده می شود هر چند اکثراً بصورت خود به خودی و با رشد مثانه و ناحیه ادراری خود به خود درمان می شوند ولی بروز vur در سن 3 ماهگی حدود 80 %، در 6 سالگی 29 % و در سگ های بالای 7 سال 10 % است. ( دکتر راد) اکثراً رفلاکس در زمان تغییر شکل و حالت غیر طبیعی uretrovesical junction ایجاد می شود. در ایجاد بیماری مواردی چون طول زیر مخاط (submucose) قطعه حالب، قطر داخل مثانه ای حالب، نسبت طول داخل مثانه ای حالب به پهنای آن، میزان انحناء و چین پذیری سقف بخش داخل مثانه ای ناحیه انتهایی حالب که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن عضله detrusor که بخش داخل مثانه ای حالب را محافظت می کند، حرکات دودی حالب، فشار داخل Lume در حالب و مثانه و دیگر موارد مشابه دخالت دارند.(A)

اصولاً رفلاکس بیشتر بعلت کوتاه بودن طول بخش داخل دیواره مثانه ای حالب ایجاد می شود. Vur در سگ های ماده بیش از نرها دیده می شود که بیشتر بصورت دو طرفی است. گاهی هم شاهد بروز vur در اثر التهاب ناحیه محل اتصال حالب به مثانه، آسیب جراحی به ناحیه تریگون(Trigon) ، انسداد گردن مثانه، بیماریهای عصبی و تکنیک های جراحی به هدف انحراف ادرار خواهیم بود. حتی گاهی بروز vur بواسطه حالب های نابجاectopic و آلودگی با گونه های Ecoli و proteus هم دیده شده است.(A)

می توان با فشار دادن روی شکم ( برای ادرار کردن) نیز سبب ایجاد vur موقت شد. بصورت موقت گاهی vur با تزریق داروی بیهوشی و یا بیهوشی عمیق هم ایجاد می شود.

(2) شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری:

برای تشخیص از روش استفاده از ماه حاجب وتزریق داخل مثانه توسط سوند (cystography) ،voiding cystography ،retrograde urethrocystography ،maximum distention cystourethrography ،compression cystourethrography استفاده می شود. شکل ( )

شکل ( ) – سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ ماده پودل با رفلاکس دو طرفی

شکل ( )- سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ نر با رفلاکس یکطرفی

باید توجه داشت که گاهی بروز رفلاکس در زمان بیهوشی حیوان هم ملاحظه می شود که بستگی به روش بیهوشی، وضعیت و حالت قرار گرفتن بیمار روی میز و میزان اتساع مثانه دارد. به همین دلیل باید توجه کرد که موارد فوق ممکن است موقت باشد و نمی توان آن را بعنوان بیماری در نظر گرفت.(A)

در این بررسی با استفاده از روش سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب داخل مثانه کلیه تشخیص ها پس از ایجاد رفلاکس انجام شد و دوباره پس از درمان نیز نتیجه کار و رفع رفلاکس از طریق سیستوگرافی تایید شد.

(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب

1-3 تفلون 6-3 Bioglass

2-3 کلاخون 7-3 Ivalon

3-3 سیلیکون 8-3 silastic

4-3 Dextranomer 9-3 یوروکل

5-3 بالون سیلیکون

(3) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب

یکی از راههای درمان رفلاکس حالب تزریق مواد زیست سازگار می باشد که با توجه به تنوع آنها دارای معایب و مزایای متفاوتی می باشند. برخی از این مواد تمایل به ایجاد گرانولوما(granuloma) و تغییر محل ازناحیه تزریق شده (migration) به دیگر نواحی بدن دارند. ریسک مهاجرت ارتباط نزدیک با اندازه ذرات دارد و هر قدر اندازه ذرات بزرگتر باشد ریسک مهاجرت آنها بیشتر است. برخی از مواد مانند مشتقات چربی(fat) و کلاژن(collagen) زیست سازگار هستند ولی ریسک جذب بالاتری دارند لذا در طولانی مدت ممکن است اثرات کلینیکی قابل قبولی نداشته باشند.( آبی)

طراحی الگوی مدیریت بلایا برای ایران

عنوان : طراحی الگوی مدیریت بلایا برای ایران

بیان مسئله : بُعد جهانی

: بُعد ایران

• الف- بُعد جهانی :

• • آمارهای جهانی نشان می دهند که میزان افراد متاثر از بلایای طبیعی از سال 1963 تا 1999، روند صعودی داشته به نحویکه رقم آن از 65 میلیون نفر در سال 1969 به حدود 400 میلیون نفر در آغاز هزاره سوم رسیده است .
• • درطی سالهای مذکور میزان خسارات اقتصادی ناشی از بلایای طبیعی، هزینه ای معادل حدود 50 میلیارد دلار رابه سراسر جهان تحمیل نموده که افزایشی معادل 500% نسبت به دهه 1960 رانشان میدهد.
• • مقایسه قاره های جهان از نظر بلایای طبیعی و غیر طبیعی ، مبیّن آن است که قاره آسیا در بین پنج قاره ، رتبه اول را به لحاظ فراوانی به خود اختصاص داده است .
• • بیش از جمعیت جهان در معرض خطرات ناشی از بلایای طبیعی زندگی می کنندسازمان ملل ده سال آخر قرن 20 ، را دهه بین المللی کاهش بلایا اعلام کرده است .
• • در طی سالهای 1970 تا 1974 در نتیجه بلایای طبیعی در 25 کشور توسعه یافته ، فقط 56500 نفر جان خود را از دست داده اند و در همین مدت کشورهای درحال توسعه شاهد مرگ و میر 843000 نفر بوده اند که نسبت 1 به 15 را نشان می دهد.
• • نسبت تلفات انسانی کشورهای توسعه یافته درطی سالهای 2001 -1950 بر اثر وقوع بلایای عظیم به کشورهای درحال توسعه ، نسبت 1% به 99% بوده در حالیکه این رقم در پیش از دهه 1950 از نسبت 30% به 70% برخوردار بوده است .
• • درطی سالهای 2003- 1970 جهان باحداقل 30 بلایای طبیعی مخرب مواجه بوده که 4% آن درکشورهای توسعه یافته و 96% آن درکشورهای درحال توسعه بوقوع پیوست.
• • طی یک آمار جهانی در طی قرن 20 و تا سال 2003، جهان با 40 زلزله مخرب که حداقل تلفات 000/10 نفر و آوارگی 000/250 نفر در برداشته، مواجه بوده است .
• • در یک آمار بین المللی مقایسه متاثرین بلایا بین سالهای 2005 و 2004 هم ، رشد معنا داری را نشان میدهد.
• • ب- بُعد ایران :
• • ایران در منطقه ای از جهان واقع است ، که دارای مخاطرات بسیاری از نظر بلایای طبیعی و سوانح غیر مترقبه است ، به نحوی که از 40 بلای طبیعی شناخته شده درجهان، امکان وقوع 31 حادثه در ایران وجود دارد .
• • مطابق گزارش جهانی بلایا ، ایران در بین کشورهای دنیا از حیث آسیب دیدگی و آسیب پذیری ،جزء هفت کشور نخست جهان است .
• • وقوع ایران برروی کمر بند زلزله خیز آلپ و هیمالیا ، باتوجه به ویژگی های پوسته زمینی فلات ایران به ویژه در سه منطقه شرق و جنوب شرق ،شمال غرب و منطقه البرز مرکزی ودر دوسوی منتهی به تهران قزوین ، گیلان، مازندران، به طور میانگین درهریک سال ونیم یکبار احتمال وقوع زلزله ای به بزرگی 6 تا 7 ریشتر و هر سال یکبار زلزله ای به بزرگی 7 تا 5/7 ریشتر در این مناطق وجود دارد .
• • برآورد شده است ، زلزله ای به بزرگی 6 تا 7 ریشتر درشهر تهران موجب بروز صدمات وخسارات قابل ملاحظه ای خواهد شد.
• • براساس یک آمار درسال 1373 به میزان 22 بار سیل ، 9 منطقه کشور را در نوردیده است . در سالهای 72 و 73 ، اقصی نقاط کشور، 42 بار دستخوش بلایای گوناگون گردیده که موجب ایجاد خسارات وتلفات فراوان شد.
• • طی دهه 1370 تا 1380 ، به تعداد 1536 بار زلزله خفیف و شدید و 896 مورد سیل و 712 مورد سایر بلایا از قبیل آتش سوزی جنگل ها ، طوفان شدید و ...... در کشور اتفاق افتاد.
• • بلایای جنگ درطی سالهای 1367- 1359 ، تلفات انسانی بیش از 250000نفر شهید و 400000نفر جانباز بر جای گذاشته وحدود 000/3000 نفر بطور مستقیم تحت تاثیر این تلفات قرار گرفتند.
• • درطی سالهای 1380-1377 ، دربخش زیر بنایی ، حدود782 میلیارد تومان و دربخش مسکن حدود 65 میلیارد تومان و در بخش دامی، کشاورزی حدود یک میلیارد تومان خسارت ناشی از بلایای طبیعی به کشور تحمیل گردید.
• • تنها مرگ و میر ناشی از زلزله درایران، 17% کل مرگ و میرهای این سانحه را درجهان تشکیل میدهد
• • زلزله های مخرب رودبار وبم که به ترتیب در سالهای 1379 و 1382 رخ داده اند، موجب ایجاد تلفات انسانی بیش از 35000 نفر و 000/30 نفر بترتیب گردیده اند.

80% تلفات زلزله درجهان مربوط به 6 کشور است، که ایران در زمره آنها است.

• • 77% شهرهای کشور برروی گسل زلزله قرارداشته و 35% شهرها در معرض سیلاب قراردارند.
• • هدف کلی : تعیین الگوی مدیریت بلایا برای ایران

اهداف ویژه :

1 - شناخت ساختار مدیریت بلایا ، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

2 - – شناخت سازماندهی مدیریت بلایا ، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

3 – شناخت مکانیزم برنامه ریزی مدیریت بلایا، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

4 – شناخت هماهنگی مدیریت بلایا ، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

5- شناخت تربیت نیروی انسانی مدیریت بلایا، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

6 – شناخت شیوه اجرای مدیریت بلایا ، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

7 – شناخت مقولات پایش و ارزیابی مدیریت بلایا، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا

8 – شناخت مکانیزم مدیریت بلایا، در شرایط فعلی ایران

9 – تدوین نهایی الگوی مدیریت بلایا برای ایران

سؤالات پژوهش

1 – ساختار مدیریت بلایا ، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا چگونه است ؟

2 – هماهنگی مدیریت بلایا، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا چگونه است ؟

3 – برنامه ریزی فعالیت مدیریت بلایا، درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا چگونه است ؟

4– سازماندهی مدیریت بلایا ، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا چگونه است ؟

5 – تربیت نیروی انسانی در مدیریت بلایای کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا چگونه است؟

6 - نحوه اعمال مدیریت بلایا ، در کشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا به چه صورت است؟

7– مقولات پایش و ارزیابی فعالیت های مدیریت بلایا درکشورهای دارای سیستم مدیریت بلایا به چه صورت است ؟

8 – وضعیت فعلی سیستم مدیریت بلایا در ایران چگونه است؟

9 – براساس مطالعات تطبیقی در این پژوهش و تحلیل شرایط کشور،چه الگویی برای مدیریت بلایا درایران مناسب به نظر میرسد؟

جامعه آماری :کلیه کشورهای توسعه یافته و درحال توسعه ، دارای سیستم مدیریت بلایای پیشرفته و متوسط

واحدآماری : کشور دارای سیستم مدیریت بلایا

تعیین معیارهای انتخاب کشورهای مورد مطالعه :

• • پژوهشگر کلیه کشورهای جهان را که در طبقه بندی توسعه یافته و درحال توسعه ، دارای سیستم مدیریت بلایا بودند ، به دو دسته تقسیم نمود .
• • دسته اول کشورهای توسعه یافته ای که از سیستم مدیریت بلایای پیشرفته برخوردار بودند.
• • دسته دوم کشورهای درحال توسعه ای که از سیستم مدیریت بلایای متوسط ، متناسب با سطح توسعه یافتگی برخوردار بودند.

از هردسته سه کشور بصورت تصادفی انتخاب گردید، که به ترتیب شامل کشورهای کانادا ، امریکا، ترکیه ، پاکستان ، ژاپن ، هند شدند

روش نمونه گیری: از روش نمونه گیری طبقه ای تصادفی استفاده شد .

روش پژوهش: در بخش نخست از شیوه مطالعة توصیفی – تطبیقی ، استفاده شد و در مرحله ارائه الگو ، از روش مقطعی – موردی استفاده گردید. معیارها و عوامل قابل مقایسه در کشورهای مختلف با یگدیگر مقایسه و تحلیل شده اند.

• • دامنه پژوهش :پژوهشگردراین پژوهش فقط به ابعاد مدیریتی مقابله با بلایا در کشورهای دارای مدیریت بلایا پرداخته و وجوه خارج از ابعاد یاد شده مطمح نظر پژوهشگر نبوده است .

محدودیتهای پژوهش :

• · کمی امکان دسترسی به اطلاعات مشابه جهت تطبیق در کشورهای مورد مطالعه
• · نیافتن الگوی مشخص در بعضی از کشورها در زمینه مورد پژوهش
• · ضعف در نظام های اطلاع رسانی برخی از کشورها
• · تلقی بعد امنیتی از اطلاعات مدیریت بلایا در اکثر کشورها و ایجاد محدودیت انتشار اطلاعات مربوطه
• · محدودیت پژوهشهای انجام شده به زبان فارسی

جدول شماره 5-2 : مقایسه کشورهای مورد مطالعه از نظر بلایای طبیعی رایج

جدول شماره 5-3 : خصوصیات عمده کشورهای مورد مطالعه

جدول شماره 5-11: مقایسه کشورهای مورد مطالعه از نظر سطوح سازمانی در ساختار مدیریت بلایا

جدول شماره 5-12 : مقایسه تطبیقی ساختار مدیریت بلایا در کشورهای مورد مطالعه

واکسن و ایمن سازی

فصل اول

بیماریهای دارای واکسن

کلیات واکسیناسیون

هر گونه اقدامی که به منظور جلوگیری از بروز عفونت و یا تخفیف شکل طبیعی بیماری در فردی با تجویز آنتی بادی یا آنتی ‍‍‍ژن بعمل آید ایمن سازی گفته می شود .

با تزریق عضلانی یا وریدی آنتی بادی ایمنی غیر فعال یا انتقالی ایجاد می گردد . دوام این نوع ایمنی کوتاه است و بستگی به نیمه عمر‌آنتی بادی در بدن فرد دریافت کننده دارد و این مدت در حدود 3 تا 4 هفته می باشد .

در صورت تجویز آنتی ژن که شامل میکرو ارگانیسم ضعیف شده ، کشته شده و یا اجزاء آن می شود دستگاه ایمنی فرد دریافت کننده تحریک و به طور فعال آنتی بادی تولید می کند . ایمنی بدست آمده در این حالت را ایمنی فعال گویند . دوام این نوع ایمنی ، طولانی تر از نوع غیر فعال است .

ایمن سازی فعال یا واکسیناسیون

واکسیناسیون اقدام بسیار مهم و با ارزشی است که به وسیله آن با هزینه کم می توان از ابتلاء به بیماریهای عفونی جلوگیری کرد . با اجرای برنامه واکسیناسیون همگانی در جهان ، شیوع بسیاری از بیماریهای خطرناک در بین شیرخواران ، کودکان و بالغین کاهش بارزی پیدا کرده است به طوری که اکنون شیوع بیماریهای خطیری چون دیفتری ، کزاز ، سیاه سرفه ، سرخک و فلج کودکان با واکسیناسیون همگانی با موفقیت کنترل و در بسیاری از کشورها عملاً

به حداقل میزان خود رسیده است ، یا ببیماری آبله که با واکسیناسیون همگانی و پیگیری جهانی ریشه کن شده است .

برای بیش از 20 بیماری انسان ، اکنون واکسن تهیه شده است که تعدادی از آنها بطور همگانی و بقیه در شرایط خاصی ، مورد استفاده قرار می گیرند .

تصمیم برای تهیه و استفاده از واکسن ، جهت یک بیماری بر اساس نتیجه موازنه دو موضوع ، یکی میزان احتیاج به واکسن و دیگری خطرات و عوارض ناشی از آن گرفته می شود .

میزان اثر پیشگیری کننده واکسن یک بیماری ، از مقایسه تعداد مبتلایان دو گروه افراد واکسینه شده و نشده ای که به طور تصادفی در معرض بیماری قرار می گیرند بدست می‌آید .

موثرترین واکسنها آنهائی هستند که مکانیسم پیشگیری حاصل از مرحله بهبودی در شکل طبیعی بیماری را تقلید کنند .

رابطه بین نوع واکسن با ایمنی حاصل

واکسن های با اجرام زنده که از قدرت بیماریزایی آنها کاسته شده است ، معمولاً با دو واحد می توانند ایمنی موثر و طولانی نسبت به واکسن های کشته شده ایجاد کنند . این واکسن ها علاوه بر سیستم ایمنی هومورال سیستم ایمنی سلولی را نیز تحریک می نمایند ، این نوع واکسنها تمایل دارند واکنشهای مشابه شکل طبیعی بیماری به خصوص در افراد با نقص ایمنی را ایجاد کنند .

برای اینکه با واکسنهای کشته شده ایمنی کافی و بمدت طولانی بدست آید ، بایستی این واکسنها ابتدا در چند نوبت تزریق گردند و برای جلوگیری از کاهش سطح آنتی بادی و ادامه ایمنی اغلب لازم است که تزریق واکسن در آینده یادآوری شود .

تاریخچه واکسیناسیون

جان میلیونها نفر با استفاده از پنی سیلین ، سولفاتیل آمید و داروهای باکتری کش مشابه نجات یافته است . اما شاید با اثر پیشگیری کننده ایمن سازی – که از دیگر اکتشافات تصادفی است – جانهای بیشتری نجات یافته باشند . تا بیش از سده نوزدهم یکی از بزرگترین بلایایی که دامن گیر بشر می شد آبله بود . تنها دو بیماری ،‌یعنی طاعون و مالاریا ، به اندازه آبله قربانی داشته اند . چگونگی مبارزه با مالاریا با استفاده از کینین و داروهای ضد مالاریا انجام می شد حشره کشها نیز در حذف پشه های ناقل بیماری مفید واقع شدند . پس از آنکه مشخص شد عامل انتقال طاعون کک های بدن موش هستند ، این بیماری نیز سرانجام در مناطق توسعه یافته جهان با انجام اقدامات بهداشتی مهار شد . شهرت ادوارد جنر بدلیل آشنا کردن جهانیان با واکسنی است که جان میلیونها نفر را از مرگ شوم ناشی از آبله رهانیده و چندین میلیون نفر دیگر را از ظاهر زشت و وحشتناکی که بر اثر ابتلاء به این بیماری ایجاد می شود ، نجات داده است . جنر واکسن خود را

در پی کار طولانی و طاقت فرسا در آزمایشگاه کشف نکرد . در 19 سالگی شیردوشی به او گفته بود . که هرگز به آبله مبتلا نخواهد شد ، چون قبلاً به آبله گاوی مبتلا شده بود . بعدها وقتی جنر پزشک شد و به بی فایده بودن تلاشهایش برای درمان این بیماری پی برد ، جمله آن شیردوش را به خاطر آورد . او تحقیق کرد و دریافت شیردوشان تقریباً‌هرگز ، حتی وقتی از مبتلایان به آبله پرستاری می کنند ، دچار آبله نمی شوند . به نظرش رسید که آبله گاوی را به افراد تلقیح کند ، تا آنها را از ابتلا به بیماری مرگبارتر آبله مصون سازد . این بخت یاری حقیقی بود . بدون اینکه زحمتی بکشد ، دریافت که آبله گاوی باعث ایمنی در برابر آبله می شود . قوه تشخیص او به اندازه ای بود که توانست به ارزش این حقیقت پی ببرد و از آن استفاده کند ادوارد جنر به سال 1749 در برکلی از توابع گلاسترشر انگلستان به دنیا آمد . شش ساله بود که پدرش یک روحانی مسیحی ، درگذشت وبرادر بزرگترش مسئولیت تربیت او را به عهده گرفت تحصیلات ابتدائی خود را در مدارس محلی گذراند ،‌و در آنجا به تاریخ طبیعی علاقمند شد . تحصیل طب را زیر نظر دانیل لادلو ، از جراحان سادبری آغاز کرد . در این هنگام بود که شیردوش ، رابطه بین آبله گاوی و آبله را برایش تعریف کرد . جنر در سال 1775 در زمینه عقاید روستائیان گلاسترشر درباره آبله به تحقیق پرداخت و دریافت که دو نوع آبله گاوی وجود دارد ، و فقط یکی از آنها پیشگیری می کند . همچنین تائین کرد که نوع موثر آبله گاوی تنها وقتی اثر محافظتی دارد که در مرحله خاصی از بیماری منتقل شود .

او برای آزمودن نظریه اش مقداری از مایع درون تاولهای دست شیرفروشی را که به آبله گاوی مبتلا بود بیرون کشید و آن را به لندن برد و با دقت مایع آبله را به پسرکی تلقیح کرد و همان طور که جنر پیش بینی کرده بود پسرک به آبله دچار نشد . جنر از واژه واکسیناسیون استفاده نکرد ، بلکه به جایش لفظ مایه کوبی یا ((واریوله واکسینه ))‌را به کار برد معنای لغوی اصطلاح لاتینی اخیر ((تاولهای ریز گاو )) است . تا حدود یک قرن بعد ، مایع کوبی جنری آبله گاوی ، تنها روش ایمن سازی علیه بیماری بود . در سال 1880 لویی پاستور برای ایمن سازی مرغان علیه وبا ، که در یک همه گیری ، 10% طیور فرانسه را از بین برده بود ، روشی ابداء کرد . او باکتری ایجاد کننده این بیماری را جدا سازی کرد و با کشت شکل ضعیف شده و تلقیح آن به مرغان آنها را نسبت به حمله مرگبار بیماری ایمن ساخت . اصول کلی روش پاستور با روشی که جنر برای مایع کوبی با آبله گاوی ابداع کرد یکی بود . قبل از آنکه ویروس آبله به شکل آبله گاوی به شیردوش منتقل شود ،‌در بدن گاو ضعیف شده بود . در سال 1881 ،‌پاستور با روی آوردن به سیاه زخم که از بیماریهای گاو و گوسفند است ، باسیل آن را جدا کرد . او این باکتری را در دمایی بالاتر از دمای بدن حیوان کشت داد تا مایعی برای تلقیح تهیه کند که موجب حمله خفیف سیاه زخم در جانور شود ، و حیوان را برای روزی که دچار حمله شدید بیماری می شود ، ایمن سازد . همان طور که خود پاستور گفت ، او برای ارج نهادن به شایستگی و خدمات مهم یکی از بزرگترین انگلیسیان ، یعنی جنر واژه واکسیناسیون را به طور کلی برای روش مایع کوبی پیشگیری کننده وضع کرد . چهار سال بعد پاستور واکسنی برای بیماری که در حیوانات هاری و گاه در انسان آب گریزی خوانده می شود ، ابداع کرد . پژوهش های پیش گامانه پاستور ، که بر کشف بخت یارانه جنر مبتنی بود ، ایمن سازی را به دانش بسیار کارآمد تبدیل کرد ، و زمینه را برای وقوع انقلابی در مهار بیماریهای عفونی آماده ساخت . شاید گذشته از کشف آنتی بیوتیکها ، هیچ اکتشافی چنین تاثیر عمیقی بر سلامت انسان نگذاشته باشد . به نوشته و . ر کلارک در پایه های تجربی ایمنی شناسی معاصر (1986 ) گل سرسبد موفقیت ها در فرآیند ایمن سازی ریشه کنی کامل آبله بوده است . در نیمه نخست این قرن ،‌سالانه حدود 2 تا 3 میلیون مورد جدید گزارش می شد .

در سال 1949 آخرین مورد آبله در ایالات متحده ، و در سال 1977 آخرین مورد تایید شده سراسر جهان در سومالی گزارش شد .

واکسن چیست و چگونه تولید می شود ؟

واکسن چیست ؟‌

موجود زنده ، مانند بدن انسان به خودی خود نیروی مقاومت و غلبه یافتن بر میکروبها را دارد . این حالت را ((مصونیت )) می نامند . اما در برخی از موارد باید بدن را از خارج کمک کرد ،‌تا چنین مصونیتی را پیدا کند . در بسیاری از بیماریهایی که از ویروس پدید می آیند ، اگر انسان یک بار آن بیماری را بگیرد و خوب بشود دیگر در برابر‌آن مصونیت پیدا می کند . مثلاً‌آبله ،‌سرخک و آبله مرغان از بیماریهایی هستند که اگر یک بار انسان آنها را بگیرد ، برای همیشه از آنها مصونیت پیدا می کند . یعنی دیگر آنها را هرگز نخواهد گرفت . اما بیماریهای دیگری مانند آنفولانزا ممکن است چند بار به سراغ انسان بیایند . پس برای رهایی از چنگ آنها می آیند و به طور مصنوعی در انسان مصونیت ایجاد می کنند . بدین طریق که ویروس ضعیف شده آن بیماری را به بدن تزریق کرده ، انسان را دچار یک حالت خفیفی از آن بیماری می نمایند . ولی چون این بسیار ضعیف است ، انسان به زودی بهبودی می یابد و پس از بهبودی کامل برای یک مدت طولانی در برابر آن مرض ، مصونیت می یابد . واکسن زدن یعنی تزریق ویروس ضعیف یک بیماری به بدن .

واکسن دارای میکرب بیماری است که البته آن را ضعیف و بی‌آزار ساخته اند واکسن از پی تزریق در بدن انسان ((پادزهر)) درست می کند که با ویروس بیماری وارد نبرد می شوند و آنها را خنثی می کنند .

طرز ساختن واکسن چگونه است ؟

واکسن را این گونه می سازند : نخست حیوانی را عمداً دچار بیماری مورد نظر می کنند . سپس ویروس آن بیماری را از بدن حیوان مزبور جدا می سازند . مجدداً این ویروس را به حیوان دیگر تزریق می کنند و پس از بیمار شدنش ، باز ویروس را از بدنش جدا می سازند . آنقدر این عمل را تکرار می کنند تا به قدری ویروس ضعیف گردد که اگر آن را به بدن انسانی تزریق کنند نه تنها او را بیمار نکند ، بلکه برایش مصونیت هم پدید آورد . راه دیگر واکسن سازی این است که آن را از ویروسهای مرده یا بی فعالیت بدست می آورند . با تزریق این نوع واکسن ، بدن مشغول ساختن پادزهر می شود و خود را آماده دفاع در برابر میکروب اصلی می کند . برای بیماری خواب و آنفولانزا از این روش استفاده می کنند . و بالاخره گاهی هم خود ویروس را بی آنکه ضعیفش گردانند از راه پوست به بدن تزریق می نمایند . آن گاه چون ویروس از راه غیر طبیعی وارد بدن گردیده ، باز در آن ایجاد مصونیت می کند . طرز عمل واکسنها مزیت ایمن سازی بر سرم درمانی ، در طول مدت حفاظت از طریق مایع کوبی است . واکسنها ،‌علاوه بر تولید فعال پابتنهای در گردش ، در موارد خاص ،‌و در هنگام بروز آلودگی های بعدی سریعاً موجب واکنش لیمفوسیتها گردیده و دستگاه حساس ایمنی را طوری سامان می دهد که می تواند نسبت به حمله اجرام خارجی واکنش سریع نشان دهد ، این نوع واکنش را پاسخ یادآور یا خاطره ای می نامند . برای سهولت امر ، می توان واکسنها را به دو دسته مشخص تقسیم نمود :