مقاله بررسی آمار(تجزیه و تحلیل) در 26 صفحه ورد قابل ویرایش

تکنیکهای تحلیلی


کلمة ً تجزیه و تحلیل ً یکی از آن کلمات متداول است که زیبا به نظر می‌آید، اما معانی گوناگونی دارد. شیوه‌های مختلف زیادی برای تجزیه و تحلیل ایمنی هوایی وجود دارد و تکنیکهای استاندارد بسیار کم برای این کار وجود دارند.

برای اهدافمان، ما قصد داریم که ً تجزیه و تحلیل ً را به دو طریق متفاوت تعریف کنیم. اول، می‌خواهیم آن را به عنوان وسیله‌ای برای سازماندهی اطلاعات ارقای به منظفر اندازه گیری چیزی یا تعیین روشها بکار بریم. در مرحلة دوم، نگاهی به تکنیکهای تحلیلی خواهیم داشت که برای حل مشکلات یا تحلیل علتها کاربرد دارند. بیایید با ارقام شروع کنیم.

نرخها : شما باید محاسبات نرخی ابتدایی و محدودیتهای آنها را بشناسید. شما جمله‌هایی را شنیده‌اید یا خوانده‌اید که به این معنا هستند و ً نرخ سوانح سازمان xxx درسال قبل این چنین و آنچنان بود ً. پس چه چیزی ؟ این نرخ از کجا آمده است؟ چه معنی می‌دهد؟ چه سودی دارد؟ سؤالات بالا، سؤالات مفیدی هستند.

نرخ، شمار وقایعی است که با در معرض آن وقایع قرار گرفتن، تقسیم شده است. تنها دلیل محاسبه یک نرخ آن است که اختلافات آشکار را بدانیم. اگر این عرضه داشته ثابت بودند هیچ نیازی به محاسبة نرخ نبود. ما فقط می‌توانستیم از شمار وقایعی که رخ می‌دادند استفاده کنیم و همان هم کاملاً صحیح می‌بود. به بیانی ساده‌تر، تعداد سوانعی که ما با آنها رو به رو هستیم، به وضوح با مقدار استفادة ما از هواپیما مرتبط است.

ص 162 - اگر ما به همان تعداد در ماه از هواپیما استفاده کنیم (یا سال) می‌توانیم فقط از تعداد سوانحمان در تجزیه و تحلیل استفاده کنیم. علیرغم این، ما اینکار را انجام نمی‌دهیم. ساعات پروازی ما تغییر می‌کنند و می‌دانیم که افزایش سوانح به معنای آن نیست که اگر پروازهای ما افزایش یابند، تعداد سوانح هم زیاد شوند. برای حل این موضوع. در هر ساعت پروازی سوانح را محاسبه می‌کنیم.

فرض کنید که سازمان ما در طول سال 4000 ساعت پرواز و یک سانحه داشته باشد. نرخ سانحه ما عبارت است از :

سانحه در هر ساعت پروازی

این رقم چیزی نیست که بتوان به راحتی دربارة آن صحبت کرد، بنابراین آن را در یک ثابت ضرب می‌کنیم تا از شر ممیز راحت شویم. اگر آن را در 000/10 ضرب کنیم نرخی به میزان 2.5 سانحه در هر 10/000 ساعت پروازی به دست می‌آوریم. اگر از ثابت 000/001 که استاندارد شرکت ما است استفاده کنیم، نرخی به میزان 25 سانحه در هر 000/100 ساعت پروازی داریم. ذکر هر نکته در اینجا ضروری است. نرخ واقعی همواره یک عدد بسیار کوچک است، و عدد 000/100 فقط یک ثابت ریاضی است. این ثابت هیچ اهمیت بخصوصی ندارد.

برای ارائه ایده‌هایی از اینگونه ارقام به شما، در اینجا نرخ تقریبی سوانح هوایی در هر 000/100 ساعت، برای گونه‌های مختلف پروازی در ایالات متحده در سال 1990 وجود دارد.

مجموع سوانح پروازهای از پیش تعیین شدة خطوط هوایی 0.22

سوانح مرگبار پروازهای از پیش تعیین شدة خطوط هوایی 0.06

مجموع سوانح پروازهای دو طرفه خطوط هوایی 0.63

سوانح مرگبار پروازهای دوطرفة خطوط هوایی 0.09

مجموع سوانح تاکسی هوایی 3.28

سوانح مرگبار تاکسی هوایی 0.82

مجموع سوانح هوانوردی عمومی 7.01

سوانح مرگبار هوانوردی عمومی 1.39

در همة این موارد، روش بکار رفته در دة سال قبل کارآمد نیست. بدیهی است که پروازهای زمانبندی شده و رفت و برگشتی (دوطرفه) باید به ازای هر 000/000/1 ساعت پروازی، نرخهای خود را محاسبه کنند. بقیة ما نیز می توانیم تا ملتی از همان 000/100 استفاده کنیم.


ص 163 – مشکلی که در رابطه با این محاسبة نرخ وجود دارد این است که فقط دو چیز را در نظر می‌گیرد : سوانح و ساعات پروازی. از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی. از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی اضافی، یک افزایش برابر در مقوله در ً معرض خطر قرار گرفتن ً دارد. این موضوع اهمیتی ندارد. ما می‌دانیم که پرواز یک هواپیما برای 5 ساعت، پنج برابر خطرناک‌تر از 1 ساعت پرواز نیست – اما این همان چیزی است که محاسبة نرخ می‌گوید. علاوه براین، محاسبات نشان می‌دهند که باتوجه به آسیب پذیری در برابر خطرات، سوانح به طور یکسان توزیع می‌شوند. این مسئله ممکن است برای سوانح راه‌آهن صدق می‌کند ولی در مورد سوانح هوایی اینگونه نیست چیزی در حدود 65درصد سوانح ما هنگام Take off، appraoach وlaniling رخ می‌دهد. بقیه پرواز نسبتاً بیخطر است.

اگر ما از ساعات پروازی به عنوان ضمیمه‌‌ای برای مقولة آسیب پذیری استفاده می‌کنیم، محاسبات همواره به گونة پرواز معطوف می‌شوند. که با افزایش تعداد پروازها شمار ساعات پروازی هم افزایش می‌یابند. یعنی خطوط هوایی که دارای جداول زمانی پروازها هستند کمترین نرخ و پروازهای عمومی بالاترین نرخ را خواهند داشت. تلاش برای مقایسه این دو مدل بر مبنای نرخ سوانح کارآمد نیست. در واقع، اگر شما تعریفی از گونة پروازی سازمانهای مختلف دارید، می‌توانید آنها را با در نظر گرفتن نرخشان به ترتیب درست لیست بندی کنید، بدون اطلاع همیشگی از اینکه نرخها چه هستند. فقط پروازهایی را که دارای مأموریتهای با مسیر طولانی هستند در قعر و آنهایی را که برای مسافرتهای کوتاه هستند در صد جاگذاری کنید.

ص 164( فرض کنید که ما عامل آسیب پذیری را تغییر داده‌ایم و نرخها را به لحاظ سورتی پرواز، مأموریتها و عزیمتها محاسبه می‌کنیم؟ آیا چیزی را تغییر می‌دهد؟مطمئن باشید ! حال این محاسبات بیشتر به مجموع ماموریتهای پردازی سازمان مربوط می شود.

مشکل اینجاست که محاسبة نرخ تفاوتهای موجود در تجهیزات ، ماموریت یا محیط را در نظر نمی گیرد. به این دلیل اگر سازمانها تجهیزات یا محیط اجرایی و ماموریت متفاوتی دارند نمی توان برمبنای نرخ سوانح آنها را مورد مقایسه قرار داده سرویسهای نظامی بعضی اوقات می تواند اینکار را انجام دهند زیرا ممکن است واحدهای مختلفی داشته باشند که با تجهیزات مشابه ماموریت مشابهی انجام بدهند.

گونه های مختلف پردازی را می توان تقسیم بندی کرد (عملیاتهای امداد رسانی با هلیکوپتر EMS برای مثال ) و مقایسه ای انجام داده با وجود این عموما ، محاسبة نرخ به عنوان یک وسیله مقایسه مفید نیست . برای چه کاری خوب است ؟ خوب ، می توان آن را برای مقایسة یک بخش با خودش به کاربرد.

با ترسیم میزان رشد نرخ در یک مدت زمان مشخص می توانیم ببینیم که آیا کار بخش ما بهتر شده است یا بدتر. این کار به ما این امکان را می دهد تا بدانیم ، که وقتی اطلاعات را ترسیم می کنیم (به پایین توجه کنید ) چه کار می کنیم و اینکه به ما بگوید که در آن ملت هیچ تغییر قابل توجهی در تجهیزات ، ماموریت یا محیط بوجود نیامده است بدیهی است که اگر ما از این شاخه به آن شاخه بپریم نرخ سوابق ما مفهوم نخواهند بود.

استفادة دیگر از نرخها این است که سوابق ایمنی خود را مد نظر قرار داده و ما را به واقعیات می رساند. برای مثال فرض کنید که ما در سال 135 تاکسی هوایی انجام می دهیم و در حدود 4000 ساعت پروازی داریم . ما در طول 4 سال هیچ سانحه ای نداشته ایم و به این سابقه افتخار می کنیم .
آیا باید مغرور باشیم ؟

شاید با نگاه کردن به نرخ کلی تاکسی هوایی که در بالا ذکر شد ، می بینیم که در حدود 3/3 سوانح در هر 100000 ساعت رخ می دهند. یعنی هر 30000 ساعت یک سانحه رخ می دهد . ص 165( با تقسیم با تقسیم 4000 ساعت پرواز خودمان براین مقیاس می بینیم که اگر میانگین را حفظ کنیم هر 6/7 سال یکبار باید یک سانحه داشته باشیم . بنابراین سابقه بدون حادثه ما در این 4 سال خوب است اما ضرورتا بدان معنا نیست که ما به یک برنامة‌ایمنی فوق العاده دست یافته ایم و می توانیم راحت لم بدهیم و استراحت کنیم .

این مطلب یک مشکل را در این حرفه خاطر نشان می کند. به عنوان یک شرکت صنعتی ما واقعا در پیشگیری سوانح هوایی ، کاری بزرگ انجام داده ایم . نرخها بسیار پایین هستند و مدیران ایمنی در سایر شرکتها و شیوه های دیگر حمل ونقل خود را برای چنین نرخهایی خواهند کشت .

بررسی نظریه ها :

این روش گونه ای از تحلی است که در آن از گروهی از خلبانان یا مکانیکها خواسته می شود تا با نظریه های خود دربارة سؤالات متنوع ، پاسخگو باشند . بررسی کلاسیک در برگیرندة‌ دو سؤال است :

1- فکر می کنید چه چیزی باعث بروز سانحة بعد در سازمان شما می شود ؟

2- برای پیشگیری آن چه باید کرد ؟

برخی سؤالات دیگر که می تواند سودمند باشند :

در مورد برنامة ایمنی هوایی ما چه فکر می کنید ؟ آیا کارآمداست ؟

آیا عملیات پروازی ما ، نسبت به سال قبل به همان اندازه امن یا امن تر یا ناامن تر است ؟ اگر تغییر کردة‌است ، چه چیزی باعث تغییر شده است ؟

آیا شماهیچ روند نامطلوب روبه رشدی را که می تواند بر روی ایمنی هوایی تاثیر بگذارد مشاهده کرده اید ؟

آیا تمامی استانداردها و عملکردها دنبال می شوند ؟ اگر نه ، کدامها مدام فراموش می شوند ؟

کتابچة راهنمای پیشگیری سوانح ICAO یک پرسشنامه ساختاری را پیشنهاد می کند که از پاسخگو می خواهد تا جمله های متنوع را تکمیل کنند.

هر سؤال را کامل کنید .

1- آموزشی ایمنی در سازمان ما…..

2- دانش من از پیشگیری سوانح ………

3- دیدگاه رئیسم در مورد ایمنی ………

4- بهترین بخش برنامة‌ایمنی ما عبارت است از ………….

5- فکر می کنم ، بتوانیم برنامة ایمنی مان را بهبود بخشیم ، با …….

ص 178(این تکنیکها فقط زمانی کاربرد دارند که آناتومی پاسخها ضمانت شده است . نباید زیاد از آنها استفاده کرده زیرا مردم از تحقیقات و بررسیها خسته شده و شروع به غفلت از آنها می کنند. مشکل بزرگ در تحلیل پاسخهاست از آنجائیکه پرسشها وسیع و بی پایان هستند تنوع وسیعی در پاسخها وجود دارد . چیزی که شما امیدوار به آن هستید. یک روند بدیهی در پاسخها است که یک مشکل را برای شما مهم جلوة‌دادة و توجة شما را جلب می کند.

یک گونة‌ متنوع از این تکنیک ، تکنیک رویدادهای بحرانی نامیدة می شود که برای جمع آوری نظریه ها در مورد یک فعالیت یا کار بخصوص کاربر دارد . تا زمانیکه با مصاحبه ها این کار به طور عادی انجام می شود ، می توان آنرا با استفاده از یک پرسشنامه مانند زیر ، انجام داد :

“فرض کنید خلبان جدیدی را استخدام کرده ایم که قصد دارد عملیات … را انجام دهد .“ می خواهیم خلبان جدید را به شما واگذار کنیم و از شما می خواهیم که قسمتهای حادثه آفرین و خطرناک این ماموریت را پوشش دهید و موقعیتهایی را که خلبان جدید واقعا می تواند به خطر بیافتد. هرچقد از این مشکلات را که می خواهید فهرست بندی کنید و لطفا آنها را طوری رده بندی کنید که بدترین در اول بیاید .“

اگر درست انجام شود ، این روش جوابی نسبتا خوب به دست می آورد. خلبانان برای کمک خواسته می شوند و آنها از این کار آزرده خاطر نمی شوند . چه اتفاقی می افتد ؟ البته اینکه ، هرخلبان در ماموریت خود فاکتورهایی را فهرست بندی می کند که از تجربه اش کسب کرده است . از آنجائیکه این فاکتورها از حیث شدت رده بندی شده اند ، بیشتر محاسبات برای شما انجام شده است . با ترکیب همة این پاسخها و ساختن یک Master list که به ترتیب تکرار پاسخها تنظیم شده است ، شما بایستی در مورد مکان مشکلات آن ماموریت بخصوص به ایده ای نسبتا خوب دست یابید.
مدل علل سوانح

این مدل یک ابزار تحلیلی است که توسط ارتش آمریکا گسترش و توسعه یافت . آنها با مدل ابتدایی William hernrich آغاز کردند .

ص 179 (آن را گسترش دادند تا بتوانند دیدگاهی از سیستم عیوب داشته باشند . دیاگرام نشان داده شده در شکل 5-18 تنوعی است از مدل ارتش ایالات متحدة .

این مدل به عنوان یک ابزار تحلیلی به آن علت سودمند است که بازیدی از ضعفهای سیستماتیک به عمل می آورد که در نهایت در نتیجه کار شرکت دادة‌می شوند . لازم به تذکر است که نتیجه کار ( شکل 5-18) به کلی غیر قابل پیش بینی است ممکن است یک سانحه جدی باشد یا بیشتر اتفاق می افتد که یک سانحه بدون آسیب دیدگی و خسارت باشد . گویا نتیجه کار به هیچ وجه بی توجه نخواهد ماند . این مطلب با نظریه های گفته شده در فصل 2 مرتبط است .

تشریح هرکدام از قسمتهای مدل عللی ،بایستی سودمند باشد .

ماموریت و اهداف همکاری :

اگر ایمنی هوایی به منظور ابقاء مشارکت با مقاصد بنیادین و ابتدایی ترکیب نشده باشد ، ممکن است که همین سرمنشا مشکل باشد . همانگونه که در صف 2 گفته شد ایمنی ممکن است یکی از اهداف ابتدایی نباشد اما بالطبع یکی از ملاحظات هر عملیات پروازی است .

اشتباه مدیریت :

این قسمت به نقصها رجوع می کند تا بتواند برنامه ایمنی هوایی سازمان را حمایت کند : شکست در ترکیب منابع کافی برای پیشگیری سوانع ؛ شکست در اجرای کامل ماموریت و اهداف مشترک و …..

نقص برنامه ایمنی هوایی:

این عیب برمی گردد به بخشی از برنامه ایمنی . بدین وسیله عیبها و نقصهای خاص را مشخص می کنیم تا بتوانیم به درستی مدیریت را از هویت این نقص مطلع سازیم .







نقص سیستم :

این مورد به هر عیبی که در کل سیستم وجود دارد اشاره می کند ، که شامل نقصها و عیوبی می شود که پیش روی ماموریتها و اهداف مشتکر ؛ تصمیم گیری مدیریت ارشد ، و نقصهای برنامه ایمنی هوایی قرار دارند.

اشتباه ناظر :

ص 180 (سه نوع است : آنهایی که از نقصهای سیستم ناشی می شوند ، آنهایی که از اقدامات مدیریتی نامناسب در سطح نظارتی حاصل می شوند و آنهایی که مستقیما از شخصیتهای فردی معیوب حاصل می شوند.

اشتباه اپراتور :

سه نوع است : آنهایی که سیستم مربوط می شوند (بواسطه ناظر) ، آنهایی که اپراتور به علت نداشتن یا کم تجربگی مرتکب می شود و آنهایی که ناشی از خصوصیات شخصی است .